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三甲医院评审科室档案管理标准目录

为规范科室档案管理，确保三甲医院评审工作顺利开展，客观、真实、系统地反映科室各项工作的开展情况与管理水平，特制定本标准目录。科室档案管理应遵循科学性、规范性、连续性和可追溯性原则，为科室持续改进与发展提供依据。

一、科室概况与组织管理

（一）科室基本情况

1.科室沿革、发展规划及年度工作计划与总结

2.科室人员名册（含职称、学历、执业资格等信息）及专业技术人员资质证书复印件

3.科室设备清单（含大型医疗设备、常用设备）及设备档案（购置、验收、维护、报废记录等）

4.科室房屋布局图、工作流程图

（二）科室规章制度

1.科室管理核心制度（如三级医师查房、疑难病例讨论、会诊、危重患者抢救等制度）

2.各级各类人员岗位职责与工作流程

3.科室学习、会议、考勤等管理制度

4.制度培训、考核及落实记录

（三）科室组织结构

1.科室组织结构图（含各级管理小组，如医疗质量安全小组、院感控制小组等）

2.管理小组职责、成员及活动记录

3.科务会、质控会等会议记录

二、医疗质量与安全管理

（一）核心制度执行与记录

1.三级医师查房记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录

2.会诊申请单及会诊记录（科内、科间、院外）

3.危重患者抢救记录、交接班记录

4.手术安全核查记录、手术分级管理与手术审批记录

（二）医疗技术管理

1.科室开展医疗技术目录及临床应用管理档案

2.新技术、新项目准入审批材料及临床应用情况总结

3.医疗技术操作规范、临床诊疗指南等执行与培训记录

（三）医疗文书质量管理

1.病历质量管理小组活动记录

2.运行病历与归档病历质控记录（含自查、院级抽查反馈）

3.病历书写规范培训及考核记录

4.处方点评记录及整改措施

（四）医疗安全（不良）事件管理

1.医疗安全（不良）事件上报登记本及分析、整改记录

2.纠纷、投诉处理记录及总结分析

3.安全教育培训记录

（五）感染控制管理

1.科室院感管理小组职责及活动记录

2.手卫生、消毒隔离、医疗废物管理等制度执行与监测记录

3.多重耐药菌管理、职业暴露处理记录

4.院感知识培训及考核记录

（六）合理用药与用血管理

1.临床用药管理小组活动记录

2.抗菌药物、重点监控药品等合理使用监测与干预记录

3.临床用血申请、审批及输血不良反应回报与分析记录

4.用药知识、输血知识培训记录

三、人力资源管理与学科建设

（一）人员管理

1.科室人员聘用合同、进修、培训、考核、奖惩等记录

2.各级专业技术人员继续教育档案

3.科室梯队建设规划及实施情况

（二）学科建设

1.学科发展规划、年度计划及总结

2.专科特色、重点专科建设相关材料

3.学术活动记录（如科内业务学习、学术讲座、外出参会等）

（三）教学与科研

1.教学计划、教案、讲稿、教学总结及评估记录

2.进修生、实习生、规培医师管理及带教记录

3.科研项目立项、成果、论文、专利等相关材料

4.科研经费管理记录

四、患者服务与医患沟通

（一）患者服务

1.科室服务规范、服务流程及落实情况

2.患者满意度调查结果及整改措施

3.健康教育材料及开展记录

（二）医患沟通

1.医患沟通制度及执行记录

2.重要医疗决策、高风险操作等知情同意书签署规范与存档

3.患者意见箱（簿）及反馈处理记录

五、科室运行保障

（一）物资与设备管理

1.科室耗材、药品（含麻精药品）申领、使用、盘点记录

2.仪器设备维护保养计划、记录及操作规程

3.设备故障维修记录及报废申请

（二）环境与安全管理

1.科室环境卫生、消防安全检查记录

2.突发事件应急预案及演练记录

3.职业防护用品配备与使用记录

六、评审迎检与持续改进

（一）评审材料准备

1.对应评审标准的支撑材料清单及自查报告

2.评审相关文件、通知、会议精神传达记录

（二）问题整改与持续改进

1.历次检查（含院内、院外）发现问题及整改措施、落实情况记录

2.科室质量与安全指标监测数据、分析报告及改进措施

3.PDCA循环案例及持续改进成效记录

档案管理要求：

1.所有档案资料应真实、准确、完整、规范，字迹清晰，签署完备。

2.档案应分类存放，有明确标识，便于查阅。电子档案与纸质档案管理并重，确保数据安全。

3.指定专人负责档案的收集、整理、归档、保管和借阅工作。

4.定期对档案进行清点、整理和维护，对过期或无保存价值的档案按规定销毁。

本目录为科室档案管理提供基本框架，各科室可结合专业特点及实际工作情况进行适当调整与细化，确保档案管理的系统性和有效