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医疗病历书写规范培训教程

引言：病历的基石作用与书写的责任

病历，作为医疗行为的原始记录与法律文书，承载着患者病情演变、诊疗决策、医疗质量乃至医患沟通的核心信息。一份规范、完整、准确的病历，不仅是临床医师专业素养的体现，更是保障医疗安全、提升医疗质量、维护医患双方合法权益的基石。在日益强调医疗规范化与法治化的今天，每一位临床工作者都肩负着规范书写病历的重要责任。本教程旨在系统梳理病历书写的基本原则、核心要素与实用技巧，助力临床医师提升病历书写能力，以期更好地服务于患者，服务于医疗事业。

第一章：病历书写的基本原则

病历书写并非简单的文字记录，它需要遵循一系列严谨的基本原则，这些原则是确保病历质量的前提。

一、客观性与真实性原则

客观性与真实性是病历的生命线。医师必须以患者的实际病情和所实施的医疗行为为依据，如实记录，不得虚构、隐瞒或歪曲。所有记录应源于直接观察、检查结果及患者（或其家属）的真实陈述，避免主观臆断或未经证实的推断。对于不确定的信息，应注明来源或程度，例如“患者家属代诉”、“据其同事描述”等。

二、准确性与规范性原则

病历内容必须准确无误，包括患者基本信息、症状体征、检查结果、诊断名称、治疗措施等。遣词造句应符合医学术语规范，避免使用模糊、歧义或口语化的表达。计量单位、药物名称、手术名称等应采用国家或行业标准统一规范。例如，药物名称应使用通用名，避免使用商品名或俗称。

三、完整性与系统性原则

病历记录应全面反映患者从入院到出院（或当前时点）的整个诊疗过程。从病史采集的完整性，到体格检查的系统性，再到辅助检查的必要性与结果分析，以及诊断的依据与鉴别诊断的思路，治疗方案的选择与调整，病情变化的观察与处理等，均应一一记录在案。形成一个逻辑清晰、条理分明的诊疗轨迹。

四、及时性与时效性原则

医疗行为发生后，应及时完成病历记录。这不仅是保证记录准确性的需要（避免遗忘），也是医疗连续性和时效性的要求。例如，入院记录应在患者入院后规定时间内完成，首次病程记录应在患者入院后即刻完成，抢救记录应在抢救结束后即刻或尽快完成。对于病情危重、变化迅速的患者，更应随时记录。

第二章：病历的构成与书写要求

一份完整的住院病历通常包含以下核心部分，各部分均有其特定的书写要求与侧重点。

一、住院病历（或入院记录）

住院病历是对患者入院时情况的全面总结，是后续诊疗工作的基础。其内容应包括：

*患者基本情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。

*主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。力求简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。

*现病史：是病历的核心部分，应详细记录患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过以及目前情况。包括起病时间、诱因、主要症状的特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解方式等）、伴随症状、病情发展变化、诊治经过（外院及本院初期检查与治疗情况，用药名称、剂量、用法及效果）、一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。

*既往史：包括一般健康状况、疾病史、外伤史、手术史、输血史、过敏史、预防接种史等。记录应按时间顺序，力求准确。

*个人史：出生地及长期居住地、生活习惯（烟酒嗜好等）、职业及工作条件、有无冶游史等。女性患者还需记录月经史、婚育史。

*家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传性疾病、传染病等。

*体格检查：按照系统顺序进行，记录生命体征及各系统检查所见。阳性体征必须详细记录，有鉴别意义的阴性体征也应记录。

*辅助检查：记录入院前所作的与本次疾病相关的重要检查结果，包括检查日期、机构、项目名称及结果。

*初步诊断：根据病史、体格检查及辅助检查结果，作出初步诊断。诊断名称应规范。

*诊断依据：列出支持初步诊断的主要临床依据。

*鉴别诊断：根据患者的主要临床表现和初步诊断，与其他可能的疾病进行鉴别，并简述鉴别要点。

*诊疗计划：根据初步诊断，制定下一步的检查项目、治疗原则和具体措施。

二、病程记录

病程记录是对患者住院期间诊疗过程的连续性记录，反映病情变化、诊疗措施、医师分析判断及上级医师指导意见等。

*首次病程记录：入院后即刻完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。这是对住院病历中核心诊疗思维的提炼与深化。

*日常病程记录：根据病情和诊疗需要及时记录。内容包括患者当日病情变化（症状、体征）、重要检查结果及分析、治疗方案的执行情况及效果、医嘱变更及其理由、向家属或患者交代的病情及注意事项等。对于危重患者，应随时记录；对于病情稳定者，可按规定时间间隔记录。

*上级医师查房记录：应详细记录上级医师查房时对病情的分析、诊