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科室质控员培训

培训内容

一、科室质量管理体系

二、质控小组工作职责及内容

三、质控员工作职责及内容

医院质量管理体系

质量管理理念：全员质量，人人参与

医院质量与安全管理委员会

相关职能部门(医务、门办、护理、院感、

医保、病案及部分教研室)

科室质控小组

决策层

组织协调层

实施层

三级质控网络

一级医疗质量监控——决策层

医院质量与安全管理委员会(含下设的医疗、护理、院感、药事、病案管理、伦理等

质量相关委员会)。制定总体医疗质量目标和标准，定期召开专题研讨会研究质量与安全

工作，推进质量管理工作的持续改进。

二级医疗质量监控——组织协调层

由医务处、门办、护理部、院感办、医保办、病案科等职能科室有关人员组成质控小

组。各职能部门根据医院的总体目标，制定实施质量安全计划和考核方案，结合月度现场

质控和信息系统指标监控，实施质量监控。

三级医疗质量监控——实施层

科室质控小组，由科主任任组长，医疗主任、病区负责医师及护士长组成。科室质控小

组负责科室质量与安全计划的实施与落实，每月召开质控会议，研究质量安全存在的问题，

推进科室持续改进。

医院质量管理体系

協和醫院

科室质控小组

组长(科主任)

副组长(医疗主任)

病区负责医师护士长质控员

科级质量管理体系

科室层面

个人层面

科室内部质量管理

·科室质量小组

·科室质量自查

·科室质量培训

·自发质量活动

協和醫院

医院层面

管理

监督

培训内容

一、科室质量管理体系

二、质控小组工作职责及内容

三、质控员工作职责及内容

協和醫院

■由科主任任组长

■医疗主任任副组长

■成员由病区负责医师、护士长、质控员、护士等3~6人组成

每年更新小组名单

医办审核下发质控小组履行

职责

质控小组

科室填报

质控小组设置

協和醫院

1.制定质量管理计划

完善制度和流程

严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范

计划制度

规范

指标

4.对科室质量与安

全进行定期检查，

召开会议，提出改进措施

5.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改

进

质控小组工作职责

3.建立科室质量与安全指标数据库，定期分析

2.组织科室人员参加质量与安全培训

協和醫院

检查

改进

培训

医疗质量文件、程序流程、标准规范

■医院医疗管理制度及医务人员岗位职责汇编

■病历书写质量要求及相关规章制度汇编

■医院医疗应急预案及管理制度汇编

■医院医疗质量管理及持续改进方案

奋蓝场和船靛

职责·

华中科技大学同济医学瓶附属协和医院

职责制度

保和馨

临床诊疗常规和技术操作规范

神经内科

2015年4月

◎两大協和醫院

医务办公室制度汇编

杂给青

核心制度

制应职责流程预案

汇编

核医学科

●科室内部督促落实

急诊医学诊疗离物

张像医学与核医学

多厅造规

協和醫院

川诊疗规

妇产科诊疗常规

诊疗常规

外诊疗常规3390

内科诊疗常规

出职

B…出

的8

病理

a9

3T

·明确质控项目，每月全面对质控项目进行检查

·每月质控会前，汇总数据对发现问题进行总结、分析，提出初步的整改方案

●质控会议讨论科室问题，确定切实可行的最终整改措施

·形成质控记录，相关规定传达给科室每个相关人员

·督促并落实整改，按计划完成整改

检查

分析

质控会

质控记录

整改

●科室月度质控会

月度质控会开展步骤：

協和醫院

科室质控小组-自查要点

核心制度类：交接班制度、疑难病历讨论制度、死亡病例讨论制度、三级查房

制度、会诊制度、危急值管理

质量类：病历、住院死亡、手术死亡、围手术期死亡、疑难危重病例、非计划再次手术、两周与一个月内再住院率、住院超过30天、单病种、抗菌药物使用、高值耗材使用、重点病种与手术、临床路径

安全类：纠纷、压疮、跌倒、不良事件、医院感染

效率类：平均住院日、药品比

资质类：值班、会诊、手术与操作授权

培训类：制度、规范、指南、急救、预案

●科室质控自查

協和醫院

指标

本月

上月

去年同期

同比增长

环比增长

出院人数

手术人次数

平均住院日

药占比

抗菌药物指标

………………

临床科室医疗质量分析

科室：自查月份：年月

一、XXXX月工作重点总结

二、XXXX月医疗工作量

●科室医疗质量分析

協和醫院

指标

本月

上月

去年同期

同比增长

环比增长

抽查病历例数

问题病历例数

死亡例数

并发症例数

疑难病例例数

投诉例数

●科室医疗质量分析

三、住院患者质量与安全指标

協和醫院

核心制度

执行情