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一例脑梗死后遗症患者个案护理

一、病例概述

1.1患者基本信息

患者男性，68岁，已婚，退休教师，因“左侧肢体活动不利伴言语不清2年，加重1周”于2024年3月10日入院。患者2年前突发脑梗死，经抢救后遗留左侧肢体偏瘫、言语含糊等症状，长期居家康复，生活部分自理。1周前因受凉后出现左侧肢体肌力下降，行走时需家人搀扶，言语清晰度较前降低，伴饮水呛咳，为进一步康复治疗收入我院康复科。

1.2既往病史与诊疗经过

-既往病史：高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制在140-150/80-90mmHg；2型糖尿病史10年，口服二甲双胍（0.5g/次，3次/日），空腹血糖波动在7-9mmol/L。否认冠心病、房颤等病史，无药物过敏史。

-脑梗死诊疗经过：2022年3月突发右侧基底节区脑梗死，急诊行溶栓治疗（rt-PA），术后予抗血小板、改善循环等治疗，住院1个月后好转出院，遗留左侧肢体肌力3级（上肢2级，下肢3级）、言语功能障碍（Broca失语）、吞咽功能障碍（洼田饮水试验3级）。

1.3入院评估

-一般状况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/85mmHg，身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，自主体位，查体合作。

-神经系统评估：

-左侧肢体肌力：上肢1级（仅能轻微收缩），下肢2级（可平移但不能抗重力）；右侧肢体肌力5级，肌张力正常。

-左侧巴氏征阳性，右侧阴性。

-言语功能：能理解简单指令，表达困难，仅能说出单字或叠词（如“吃”“走”），构音不清。

-吞咽功能：洼田饮水试验4级（饮水时频繁呛咳，伴呼吸困难）。

-辅助检查：

-头颅CT（2024年3月9日）：右侧基底节区软化灶，脑白质疏松，脑室系统轻度扩张。

-血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞58%，血红蛋白135g/L。

-空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%；血脂：总胆固醇5.6mmol/L，低密度脂蛋白3.4mmol/L。

-心电图：窦性心律，大致正常心电图。

二、护理诊断与护理目标

2.1护理诊断

1.?躯体活动障碍：与左侧肢体偏瘫、肌力下降有关。

2.?言语沟通障碍：与脑梗死导致Broca失语有关。

3.?吞咽功能障碍：与延髓麻痹、吞咽反射减弱有关。

4.?有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、左侧肢体活动受限有关。

5.?潜在并发症：深静脉血栓、肺部感染、跌倒、低血糖/高血糖。

6.?焦虑与抑郁：与疾病预后不佳、生活自理能力下降有关。

7.?知识缺乏：与对疾病康复知识、用药管理、并发症预防认知不足有关。

2.2护理目标

1.?短期目标（1周内）：

-患者左侧肢体被动活动无障碍，关节活动度维持正常范围。

-吞咽功能改善至洼田饮水试验3级，可经口进食稠厚流质，无呛咳。

-掌握2-3种非语言沟通方式（如手势、图片卡），能表达基本需求。

-皮肤完整，无压疮、红肿；未发生深静脉血栓、肺部感染等并发症。

2.?中期目标（1个月内）：

-左侧上肢肌力提升至2级，下肢肌力提升至3级，可在辅助下坐起、站立。

-言语清晰度提高，能说出简短句子（3-5个字），与家属沟通成功率达60%。

-洼田饮水试验2级，可进食软食，自主吞咽能力改善。

-患者焦虑评分（汉密尔顿焦虑量表，HAMA）较入院下降20%，能主动参与康复训练。

3.?长期目标（3个月内）：

-左侧下肢肌力达3+级，可在助行器辅助下行走5-10米；上肢可完成抓握、抬臂等动作。

-言语功能恢复至能进行日常对话，沟通成功率达80%；吞咽功能恢复至洼田饮水试验1级，正常进食。

-无并发症发生，掌握自我护理技巧及家庭康复方法，生活部分自理。

三、具体护理措施

3.1躯体活动障碍的护理

3.1.1体位管理与关节保护

-良肢位摆放：

-仰卧位：左侧肩下垫软枕，使肩关节前伸、外旋；左肘伸直，腕背伸，手指伸展，掌心向上；左髋垫软枕，保持中立位，膝下垫枕使膝关节微屈，防止足下垂。

-健侧卧位：左侧上肢前伸，肘腕伸直，掌心向下；左下肢屈膝，垫枕支撑于健肢之间，避免压迫患侧。

-患侧卧位：左侧肩向前伸，避免受压；左肘伸直，手指张开；下肢屈膝，脚掌与床面垂直。

-每2小时协助翻身1次，翻身时保持躯干呈直线，避免拖拽，记录翻身时间及体位。

-关节活动度训练：

-每日早晚各1次，由护理人员协助进行左侧肢体被动运动：

-肩关节：前屈、后伸、外展各10-15次，角度控制在90°以内，避免过度外展。

-肘关节：屈伸、旋转各10-15次，动作缓慢平稳，防止关节损伤。

-腕关节：背伸、掌屈、桡偏、尺偏各10次，配合手指伸展训练（逐