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休克的护理常规

【评估】

1、症状：脉搏细速、血压下降、脉压缩小、湿冷，少尿，神志障碍和全身代谢紊乱等一系列症状。

2、体征：皮肤苍白，生命体征变化。

3、心理状况。

【护理措施】

一、症状护理：

1.体位：取休克卧位（头躯干抬高15-20度，下肢抬高20-30度），心源性休克同时伴有心力衰竭的病人取半卧位。

2.建立静脉通道：输液扩容是抗休克治疗的首要措施。对于严重的病人，应建立2·3条静脉通道。合理安排输液顺序（先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，见尿补钾），遵医嘱及时、正确给药。

3.给氧：建立和维持呼吸通畅，及时吸痰、给氧，必要时给予人工呼吸、气管插管或气管切开。

4.尽快消除休克原因：如止血，包扎固定，镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用吗啡），抗过敏，抗感染。

二、一般护理

1、饮食：可给予高热量，高维生素的流质饮食，不能进食者或给予鼻饲。

2、休息和运动：绝对卧床休息，避免不必要的搬动，应取平卧位或头和脚抬高30度，注意保温。

3、环境和安全：保持环境安静，减少焦虑，空气新鲜，室内温湿度适宜，防止交叉感染。若出现精神神经症状，如烦躁不安等，须加强防护，防坠床。

4、做好口腔、皮肤、管道和褥疮护理。注意四肢保暖，改善末梢循环。

5、病情观察：持续监测意识、瞳孔、皮肤温度及颜色，血压、心率、呼吸、尿量，详细记录病情变化及液体出入量。监测心、肺、肾、脑、水、电解质、酸碱平衡等情况。

6、置尿管：严重休克的病人早期一般有尿失禁的情况，而大手术或严重创伤的病人则有尿潴留的可能，及早插尿管，可有助于排尿。记录尿量和尿比重，了解肾功能。

7、抽血备血：根据临床表现，血压，CVP酌情输入全血或血浆制品。

8、镇静止痛：烦躁不安给予适量镇静剂。疼痛者予哌替啶50-100mg或吗啡5-10mg，肌肉注射或静脉推注。但必须在诊断不需要做精神系统体征观察使用。

8、用药护理：

（1）输液量与速度的安排

（2）血管活性药物的护理

（3）激素应用的护理

（4）用于纠正酸碱平衡紊乱的药物护理

9、心理护理：安慰病人，缓解病人紧张、恐惧的心理，使病人积极配合治疗和护理。

三、健康教育

1、饮食、休息及运动、用药等。

2、指导病人采取适宜的体位，抬高头部和下肢

3、指导病人注意保暖，高热的病人采取物理降温法，以免药物降温引起出汗过多而加重休克。

4、心脏病史的病人，应注意避免一切诱发因素。