慢病管理调查问卷模板.docxVIP

尊敬的受访者：

您好！为了更好地了解我国慢病患者的管理现状，提高医疗服务质量，我们特制定此调查问卷。您的宝贵意见将对我国慢病管理工作产生重要影响。本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您的年龄：

A.18岁以下

B.18-30岁

C.31-45岁

D.46-60岁

E.60岁以上

3.您所在地区：

A.东部地区

B.中部地区

C.西部地区

D.东北地区

4.您的职业：

A.国家机关、党群组织、企事业单位负责人

B.专业技术人员

C.办事人员和有关人员

D.农、林、牧、渔、水利业生产人员

E.生产、运输设备操作人员及有关人员

F.销售人员

G.不满工作人员

H.其他

二、慢病情况

5.您是否患有慢性病？

A.是

B.否

6.您的慢性病种类：

A.心血管疾病

B.呼吸系统疾病

C.消化系统疾病

D.内分泌、代谢性疾病

E.精神、神经系统疾病

F.其他

7.您的慢性病病程：

A.1-5年

B.6-10年

C.11-15年

D.16年以上

8.您的慢性病治疗方式：

A.药物治疗

B.手术治疗

C.中医治疗

D.康复治疗

E.其他

三、慢病管理情况

9.您是否了解自己的慢性病？

A.非常了解

B.比较了解

C.一般了解

D.不太了解

E.完全不了解

10.您是否制定了慢病管理计划？

A.是

B.否

11.您的慢病管理计划执行情况如何？

A.坚持执行

B.偶尔执行

C.从未执行

D.未设定计划

12.您在慢病管理过程中遇到的困难有哪些？

A.医疗费用负担重

B.药物治疗依从性差

C.康复锻炼难以坚持

D.缺乏专业指导

E.其他

四、对慢病管理服务的评价

13.您对目前慢病管理服务的满意度如何？

A.非常满意

B.比较满意

C.一般

D.不太满意

E.非常不满意

14.您认为以下哪些方面需要改进？

A.医疗费用

B.药物治疗

C.康复锻炼

D.专业指导

E.其他

感谢您参与本次调查！祝您身体健康！

[注：本问卷填写完毕后，请您将问卷交给调查员或邮寄至以下地址：XXX]

地址：XXX

邮编：XXX

联系电话：XXX

电子邮箱：XXX