临床药师参加会诊的实践与体会 .pdfVIP

摘要:目的：通过对临床药师会诊案例的分析，探讨临床药师参与制定个体化治疗方

案的经验与工作模式。方法：回顾分析会诊案例，以具体案例分析谈实践体会，对参与会

诊工作的实践进行认识和思考，总结归纳会诊经验。结果：会诊思路的清晰、会诊意见明

确、会诊后追踪，是临床药师会诊工作当中应当关注的要点。结论：临床药师通过临床会

诊的工作，参与治疗，融入临床医疗服务团队是临床工作重要的、不可缺少的环节。

关键词:临床药师；会诊；

临床药师是以围绕服务临床、服务患者，提供“安全、合理、有效”的药物治疗[1]为

工作职责。药师走向临床参与药物治疗，是临床医疗工作的需要，也是药师为临床提供药

学专业服务的机会[3]。参与临床会诊，可以作为临床药师深入临床、开展临床药学工作的

方式与切入点，是临床药师面向临床和患者，直接体现其价值的一种方式[2，4]。在临床药

师会诊工作中，如何合理地参与临床治疗方案设计，对患者的药物治疗方案提出建议[2]，

是大家摸索探讨的话题，我们试图就近年会诊工作取得的一些经验，结合几个典型会诊病

例，从药物治疗方案选择、使用方法、注意事项等方面，来探讨临床药师会诊的关注要点，

报道如下：

案例1：患者，男性，44岁，因“肾移植术后肝功能异常”入院。既往病史：10余

年前患者因“慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全”接受“同种异体肾移植术”，肾脏移植

成功，术后服用抗免疫排斥、护肝等药物。入院后在给予护肝、护肾治疗过程中由于免疫

力低下出现院内感染，出现咳嗽、咳痰，呼吸困难。诊断为：重症肺炎等。给予了抗感染

（亚胺培南西司他丁粉针）、抗真菌（伏立康唑粉针）、抗炎、抗排斥、护肝、抗病毒、连

续性肾脏替代疗法及其它对症支持治疗，治疗后一度好转。但患者病情再次变化：出现胸

闷气促、咳嗽咳痰加重，并寒战、高热，体温最高达41℃，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性

啰音，以下肺明显。左下肢轻度水肿，大便正常。患者病情再次变化的一些相关的检查：X

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线：双肺野遍布斑片状实变影；超声：肝脏右叶偏大，肝脏回声较密、较粗，左侧胸腔积

液、腹腔积液、心包腔少量积液；白细胞(WBC):21.1x109·L-1，中性细胞比率

（NEUT%）:95.0%，血小板（PLT）:64x109·L-1，尿素氮（BUN）:14.62mmol·L-1，肌

酐（CRE）:105umol·L-1，真菌培养：白假丝酵母菌“+”，药敏均敏感；巨细胞病毒

（CMV-DNA）:2.78x10，谷丙转氨酶（ALT）:48U·L，谷丙转氨酶（AST）:56U·L。

3-1-1

临床药师参加全院扩大会诊及抗感染药物治疗方案的制定

会诊意见

1）医师会诊意见：（1）考虑患者肾移植后10余年，肾功能基本丧失，除了重症肺炎

还考虑慢性排异，移植肾慢性肾炎；（2）立即停抗免疫排斥药物，行床旁血液滤过（CRRT）

治疗，降压，用药可不考虑药物所致的肾损害；（3）加强抗感染（美罗培南粉针1.0givgtt

q12h，万古霉素粉针0.5givgttq8h，卡泊芬净粉针50mgivgttqd）；（4）继续使用甲

泼尼龙琥珀酸钠粉针40mgivgttqd、更昔洛韦粉针0.25givgttq12h、复方磺胺甲基

异恶唑片（SMZco）2片p.o.tid，护肝同时给予注射用丙种球蛋白20givgttqd营

养支持3-5天等治疗。

2）临床药师意见：（1）密切观察药物的疗效，可能出现的不良反应及药物对肝功能

的损害；（2）行CRRT时药物剂量的调整[5]；美罗培南粉针在CRRT时药物的清除变化非

常大，推荐剂量1.0g，Q12h—Q6h。万古霉素粉针推荐负荷剂量为15mg·kg-1，维持

剂量为0.25-0.5g，Q12h，在高流量CRRT(6L·h-1)时，可以增加到正常剂量(0