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护理员交接班记录

一、患者基本信息交接

（一）病房1号床患者

1.患者信息：张XX，男，75岁，因“急性心肌梗死”入院，目前处于康复期。

2.生命体征：今日血压波动在120-130/70-80mmHg之间，较昨日稍有上升，但仍在正常范围内。心率维持在70-80次/分，节律齐。体温36.5℃-36.8℃，呼吸18-20次/分。

3.护理情况：

-晨间护理已完成，患者皮肤清洁，无压疮等并发症。协助患者洗漱、进食早餐，患者食欲尚可，进食量约为平时的80%。

-按照医嘱给予患者药物治疗，包括阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片等抗血小板聚集药物，以及阿托伐他汀钙片调节血脂。用药后观察患者无不良反应。

-患者活动耐力较前有所提高，今日上午在护理人员协助下在病房内缓慢行走5分钟，未诉不适。

4.特殊情况：患者今日情绪较昨日稍显低落，可能与担心病情复发有关。已与患者沟通，进行心理疏导，鼓励其保持积极心态，患者表示会努力调整。

（二）病房2号床患者

1.患者信息：李XX，女，62岁，因“脑梗死”入院，左侧肢体偏瘫。

2.生命体征：血压140-150/80-90mmHg，心率80-90次/分，体温36.7℃-37.1℃，呼吸20-22次/分。血压较昨日有所波动，已告知医生。

3.护理情况：

-完成晨间护理，为患者翻身、拍背，促进痰液排出。患者口腔清洁，皮肤状况良好，左下肢有轻微水肿，已抬高患肢促进血液循环。

-按时给予患者鼻饲饮食，鼻饲量200ml，每4小时一次，患者消化情况正常，未出现呕吐、腹泻等症状。

-进行肢体康复训练，包括被动活动左侧肢体各关节，每次15-20分钟，每日3次。患者左侧肢体肌力较入院时稍有增强。

4.特殊情况：患者家属对康复进度较为关注，多次询问康复效果及后续治疗方案。已向家属详细解释康复是一个循序渐进的过程，并介绍了目前的康复计划，家属表示理解。

（三）病房3号床患者

1.患者信息：王XX，男，58岁，因“肺癌晚期”入院，伴有胸腔积液。

2.生命体征：血压110-120/60-70mmHg，心率90-100次/分，体温37.5℃-38.2℃，呼吸22-24次/分。患者有低热情况，已采取物理降温措施。

3.护理情况：

-晨间护理时，患者主诉胸部疼痛，疼痛评分4分（0-10分法）。按照医嘱给予止痛药物盐酸曲马多缓释片，用药后30分钟疼痛缓解，疼痛评分降至2分。

-协助医生进行胸腔闭式引流护理，引流通畅，今日引流量约100ml，引流液颜色为淡红色，较昨日稍淡。

-患者精神状态较差，食欲不佳，进食量较少。已鼓励患者少量多餐，保证营养摄入。

4.特殊情况：患者对病情较为焦虑，担心自己的生命期限。已与患者沟通，给予心理支持，同时与医生协商是否可以调整治疗方案以提高患者生活质量，医生表示会进一步评估。

二、治疗及检查情况交接

（一）今日治疗情况

1.输液治疗：

-1号床患者今日输入0.9%氯化钠注射液250ml加丹参川芎嗪注射液10ml，用于改善心肌供血，输液过程顺利，无渗漏、红肿等情况。

-2号床患者输入5%葡萄糖注射液250ml加脑蛋白水解物注射液30ml，促进脑细胞代谢，输液速度为40滴/分，患者无不适反应。

-3号床患者输入0.9%氯化钠注射液500ml加注射用头孢曲松钠2g，预防感染，输液过程中密切观察患者有无过敏反应，未发现异常。

2.其他治疗：

-1号床患者进行了心电图检查，结果显示心肌供血较前有所改善，但仍存在ST-T段改变。

-2号床患者接受了针灸治疗，以促进肢体功能恢复，患者配合良好。

-3号床患者进行了胸部CT复查，结果显示胸腔积液较前有所减少，但肺部肿瘤有轻微增大趋势。

（二）明日治疗及检查计划

1.治疗计划：

-1号床患者继续给予抗血小板聚集、调脂等药物治疗，同时增加康复训练强度。

-2号床患者维持目前的鼻饲饮食、肢体康复训练及输液治疗方案，根据血压情况调整降压药物剂量。

-3号床患者在控制感染的基础上，考虑进行胸腔内注药治疗，以减少胸腔积液生成。

2.检查计划：

-1号床患者明日进行心脏超声检查，评估心脏功能。

-2号床患者进行血常规、凝血功能检查，了解血液指标情况。

-3号床患者进行肿瘤标志物检查，监测肿瘤进展情况。

三、护理重点