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化疗病人护理查房记录范文

一、基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

住院号：[住院号]

入院时间：[具体日期]

诊断：[疾病诊断，如肺癌、乳腺癌等具体癌症名称及分期]

二、病史汇报

患者于[具体时间]因[具体不适症状，如咳嗽、乏力、疼痛等]到我院就诊，经一系列检查（详细列举检查项目，如胸部CT、病理活检、肿瘤标志物检查等）后确诊为[疾病诊断]。于[化疗开始时间]开始接受第[X]周期化疗，化疗方案为[具体化疗药物名称及剂量、用法]。既往史：患者有[列举既往其他疾病史，如高血压、糖尿病等]，曾于[时间]行[手术名称]。个人史：吸烟[具体年限]，每日[具体支数]；饮酒[具体情况]。家族史：家族中[列举家族成员患癌情况]。

三、护理评估

1.身体状况评估

-生命体征：体温[具体体温值]℃，脉搏[具体脉搏次数]次/分，呼吸[具体呼吸次数]次/分，血压[具体血压值]mmHg。

-一般情况：患者神志清楚，精神状态[描述，如欠佳、尚可等]，营养状况[评估结果，如消瘦、中等、良好等]，体重[具体体重值]kg，较化疗前[增加/减少][具体数值]kg。

-皮肤黏膜：皮肤干燥，弹性[描述，如尚可、较差等]，无皮疹、破损等；口腔黏膜[描述情况，如完整、有溃疡等]，牙龈[描述，如正常、出血等]。

-头颈部：双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏；听力[描述情况，如正常、减退等]；鼻窦无压痛；咽喉部[描述，如无红肿、充血等]。

-胸部：胸廓对称，呼吸运动[描述，如正常、减弱等]，双肺呼吸音[描述，如清、粗等]，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动[描述，如正常、弥散等]，心率[具体数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音[具体次数]次/分。

-四肢及神经系统：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

2.心理社会评估

-通过与患者及家属沟通，了解到患者对疾病的认知程度[描述，如了解较多、了解较少等]，存在[具体心理问题，如焦虑、恐惧、抑郁等]情绪。患者家属对患者关心程度[描述，如高、一般等]，经济状况[描述，如良好、一般、较差等]，对治疗费用承受能力[描述，如可以承受、有一定压力等]。

3.实验室及辅助检查评估

-血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞比例[具体数值]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。与化疗前相比，白细胞[升高/降低][具体数值]，提示[可能的情况，如骨髓抑制等]。

-肝肾功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，血清总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L，肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L。肝功能[描述情况，如正常、轻度异常等]，肾功能[描述情况，如正常、异常等]。

-肿瘤标志物：[列举具体肿瘤标志物名称及数值]，与化疗前相比[升高/降低][具体数值]，提示[可能的病情变化]。

-心电图：[描述心电图结果，如正常心电图、窦性心动过速等]。

四、护理问题

1.营养失调：低于机体需要量与化疗药物引起的恶心、呕吐、食欲减退等胃肠道反应有关。

2.有感染的危险与化疗导致骨髓抑制，白细胞减少，机体抵抗力下降有关。

3.潜在并发症：出血与血小板减少有关。

4.口腔黏膜改变与化疗药物损伤口腔黏膜，以及患者免疫力下降有关。

5.焦虑/恐惧与担心疾病预后、化疗不良反应及治疗费用等有关。

6.知识缺乏缺乏化疗相关知识及自我护理知识。

7.活动无耐力与化疗引起的乏力、贫血等有关。

五、护理目标

1.患者在化疗期间能够维持基本营养需求，体重不继续下降。

2.患者在化疗期间不发生感染，白细胞计数维持在安全范围内。

3.患者不发生出血并发症，血小板计数保持在可接受水平。

4.患者口腔黏膜保持完整，无口腔溃疡等并发症发生。

5.患者焦虑/恐惧情绪减轻，能够积极配合治疗。

6.患者及家属能够掌握化疗相关知识及自我护理方法。

7.患者活动耐力逐渐增强，能够进行日常生活活动。

六、护理措施

1.营养支持护理

-评估患者的饮食喜好和进食情况，与营养师共同制定个性化的饮食计划。鼓励患者少食多餐，选择高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。

-对于恶心、呕吐严重的患者，在化疗前30分钟遵医嘱给予止吐药物，如昂丹司琼等。指导患者在呕吐后用温水漱口，休息片刻后再尝试进食