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科室院感自查记录及整改措施

本次科室院感自查工作于[具体时间段]开展，旨在全面排查本科室医院感染管理工作中存在的问题，及时发现潜在的感染风险，以确保医疗质量和患者安全。此次自查涵盖了科室的各个区域，包括病房、治疗室、处置室、换药室等，涉及人员、环境、物品、操作等多个方面。

一、人员手卫生情况

1.洗手依从性：通过对医护人员日常工作中的观察发现，洗手依从性整体处于[X]%的水平。部分医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液后等关键节点未能及时洗手。尤其是在工作繁忙时段，如晨间护理和交接班期间，洗手依从性明显下降。在抽查的[X]个操作过程中，有[X]次未按照规范洗手，主要原因是医护人员意识淡薄，对洗手重要性认识不足，同时也存在工作任务繁重，认为洗手会耽误时间的错误观念。

2.手卫生方法：部分医护人员洗手方法不规范，存在洗手时间不足、揉搓部位不全面等问题。在对[X]名医护人员的现场考核中，有[X]人洗手时间未达到15秒，[X]人未能覆盖双手所有部位，如手指缝、手腕等。这主要是由于新入职医护人员培训不到位，缺乏正确的洗手示范和指导，同时科室缺乏有效的监督机制，未能及时纠正不规范的洗手行为。

3.手消毒剂使用：手消毒剂的配备数量不足，在治疗室、病房等区域，手消毒剂经常出现短缺情况。部分手消毒剂开启后未在规定时间内更换，导致消毒效果下降。此外，医护人员对手消毒剂的使用方法也存在误区，如未按照说明书要求足量使用，未能充分揉搓至干燥。

二、无菌技术操作

1.无菌物品管理：无菌物品的储存条件不符合要求，治疗室的无菌柜内温度和湿度偏高，部分无菌包有受潮现象。无菌物品与非无菌物品未严格分开存放，在无菌柜中发现有过期的棉球、纱布等物品混放其中。无菌物品的有效期标识不清晰，部分无菌包上的开启日期和失效日期模糊不清，难以准确判断是否在有效期内。

2.无菌操作过程：在换药操作中，部分医护人员未严格遵守无菌原则，如换药时未戴无菌手套、未铺无菌巾等。在静脉输液操作中，消毒皮肤的范围不够，未达到规定的直径要求，且消毒后等待时间不足，未能充分发挥消毒剂的作用。此外，在使用无菌持物钳时，未保持其垂直向下，导致污染的可能性增加。

3.一次性无菌物品使用：一次性无菌物品使用后处理不当，部分针头、注射器等锐器未放入专用的锐器盒中，而是随意丢弃在垃圾桶内，存在刺伤他人和引发感染的风险。一次性无菌物品的领取和使用记录不完整，无法准确追溯其来源和使用情况。

三、环境清洁与消毒

1.地面和物体表面清洁：病房和治疗室的地面清洁不彻底，存在灰尘和污渍。尤其是病房的角落和床底等区域，容易被忽视，长期积累了较多的污垢。治疗室的操作台面和仪器设备表面有明显的指纹和污渍，未按照规定的频次进行清洁和消毒。

2.空气消毒：空气消毒设备的使用不规范，部分紫外线灯的照射时间不足，未能达到有效的消毒效果。在对病房和治疗室的空气进行采样检测中，发现部分区域的细菌菌落总数超标。此外，空气消毒的记录不完整，无法准确了解消毒的时间、强度等信息。

3.医疗废物处理：医疗废物的分类收集不符合要求，生活垃圾和医疗废物混放现象较为严重。在垃圾桶内，经常发现有输液瓶、注射器等医疗废物与果皮、纸张等生活垃圾混合在一起。医疗废物的包装不严密，部分垃圾袋有破损现象，容易导致医疗废物泄漏。医疗废物的暂存点卫生条件较差，有异味，且未定期进行清洁和消毒。

四、隔离措施落实情况

1.患者隔离管理：对传染病患者和疑似传染病患者的隔离措施落实不到位，部分患者未安置在单独的隔离病房，而是与其他患者混住在一起。隔离病房的标识不明显，医护人员和患者家属容易误入。在对隔离患者进行护理操作时，防护用品的使用不规范，如未佩戴护目镜、防护服等。

2.医护人员防护：医护人员在接触传染病患者时，防护意识淡薄，部分人员未按照规定穿戴防护用品。在防护用品的选择上，存在不合理的情况，如使用的口罩不符合防护级别要求。防护用品的穿脱流程不规范，在脱防护用品时容易造成自身污染。

3.探视和陪伴管理：探视和陪伴人员的管理较为松散，未对探视人员进行严格的体温检测和健康询问。在病房内，探视人员数量过多，且未保持有效的社交距离，增加了交叉感染的风险。陪伴人员未按照要求佩戴口罩，部分人员随意在病房内走动，影响了病房的秩序和卫生。

五、整改措施

（一）加强手卫生管理

1.强化培训教育：定期组织医护人员进行手卫生知识培训，邀请院感专家进行专题讲座，详细讲解手卫生的重要性、正确的洗手方法和手消毒剂的使用要点。培训结束后进行考核，确保医护人员熟练掌握手卫生知识和技能。

2.完善监督机制：成立手卫生监督小组，由科室护士长担任组长，定期对医护人员的手卫生情况进行检查和监督。在病房和治疗室等区域安装监控设备，实时记录医护人员的洗手情况