食源性疾病病例监测信息表.docVIP

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附表1食源性疾病病例监测信息表

病例基本信息(横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√)病例编号：

门诊号*:

是否住院：□是□否

住院号：

姓名*:

性别*:□男□女监护人姓名：

身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

出生日期*:

年月日

单位：

联系方式*:

病人属于*:□本县区□本市其它县区□本省其它城市□外省

□港澳台□外籍

现住地址*:

省市

县（区）(填写详细)

患者职业*:

□儿童□学生□农民□民工□餐饮食品业□医务人员

□干部职员□离退人员□教师□家务及待业□其他

发病时间*:

年月日时

就诊时间*:

年月日时

死亡时间：

年月日时

二、主要症状与体征*(在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项)

全身症状与体征

消化系统

呼吸系统

心脑血管系统

□发热℃

□恶心

□黑便

□呼吸短促

□胸闷

□面色潮红

□呕吐：次/天

□其他

□咯血

□胸痛

□面色苍白

□腹痛

□便秘

□呼吸困难

□心悸

□发绀

□腹泻：次/天

□里急后重

□其他：

□气短

□脱水

性状□水样便

□其他：

□其他：

□口渴

□米泔样便

□浮肿

□粘液便

□体重下降

□脓血便

□寒战

□洗肉样变

□乏力

□鲜血样便

□贫血

泌尿系统

神经系统

皮肤和皮下组织

□肿胀

□尿量减少

□头痛

□眼睑下垂

□瘙痒

□失眠

□背部/肾区疼痛

□昏迷

□肢体麻木

□烧灼感

□畏光

□肾结石

□惊厥

□末梢感觉障碍

□皮疹

□口有糊味

□尿中带血

□谵妄

□瞳孔异常

□出血点

□金属味

□其他：

□瘫痪

□扩大

□黄疸

□肥皂/咸味

□言语困难

□固定

□其他：

□唾液过多

□吞咽困难

□收缩

□足/腕下垂

□感觉异常

□针刺感

□色素沉着

□精神失常

□抽搐

□脱皮

□复视

□其他：

□指甲出现白带

□视力模糊

□其他：

眩暈

就诊前是否使用抗生素：□是□否

三、初步诊断*:

四、既往病史:

是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：□是□否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多个。

食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。购买地点和进食场所至少填写一项。

六、暴露信息

序号

食品名称*

食品分类

加工

或包装

方式

食品品牌

生产厂家

进食场所*

进食或购买场所类型

购买地点*

进食时间

进食人数*

其他人

是否发病*

1

年月日

□是□否

年月日

□是□否

年月日

□是□否

注：以下信息可用序号填表

1.食品分类：

1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品

8、饮料与冷冻饮品类9、包装水（含桶装水）10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品

14、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其他食品20、多种食品

21、混合食品22、不明食品

2.加工或包装方式：

1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装（包括简易包装）5、其他

3.进食或购买场所类型：

1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市

11、零售店12、零售-其他13、农村宴席14、其他

七、生物采集标本

是否釆集生物标本：□是□否，如果“是”请于表格中填写标本信息

序号

标本编号*

标本类型*

标本数量*

单位*

采样日期*

备注

1