2025年医保工作内部管理制度.docxVIP

2025年医保工作内部管理制度

一、总则

为加强2025年医保工作的规范化、科学化管理，确保医保基金的安全、合理使用，提高医保服务质量和效率，切实保障参保人员的合法权益，根据国家和地方有关医保政策法规，结合本单位实际情况，特制定本内部管理制度。

二、医保管理组织与职责

（一）医保管理领导小组

成立以单位主要负责人为组长，分管领导为副组长，各相关部门负责人为成员的医保管理领导小组。其主要职责包括：

1.贯彻落实国家和地方医保政策法规，制定本单位医保工作的总体目标和规划。

2.定期召开医保工作会议，研究解决医保工作中存在的重大问题。

3.监督、检查医保政策在本单位的执行情况，对医保工作进行全面指导和协调。

（二）医保办公室

设立专门的医保办公室，配备专职医保管理人员。医保办公室的职责如下：

1.负责医保政策的宣传、培训工作，确保单位职工和参保人员了解医保政策。

2.办理参保人员的登记、变更、注销等手续，及时准确地向医保经办机构报送相关信息。

3.审核参保人员的医疗费用报销申请，按照医保政策规定进行费用结算和支付。

4.与医保经办机构保持密切联系，协调解决医保工作中出现的问题。

5.定期对医保工作进行统计分析，为单位领导决策提供依据。

（三）各部门职责

1.财务部门

-负责医保基金的财务管理，严格执行医保基金收支两条线制度。

-按照规定及时足额缴纳医保费用，确保医保基金的正常运转。

-对医保费用的报销进行财务审核，确保费用支出的合理性和合法性。

2.医疗服务部门

-严格执行医保政策和医疗服务规范，为参保人员提供优质、合理的医疗服务。

-规范医疗行为，合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用的不合理增长。

-认真核对参保人员的身份信息和医保待遇，确保医疗费用的准确结算。

-协助医保办公室做好医保费用的审核和报销工作。

3.信息部门

-负责医保信息系统的建设、维护和管理，确保系统的安全稳定运行。

-及时更新医保政策和药品目录等信息，保证医保信息的准确性和及时性。

-为医保办公室和医疗服务部门提供技术支持，协助解决医保信息系统使用过程中出现的问题。

三、医保参保管理

（一）参保登记

1.新入职员工应在入职后的[X]个工作日内，由所在部门将其基本信息报送至医保办公室。医保办公室在收到信息后的[X]个工作日内，为新员工办理医保参保登记手续。

2.单位新增参保项目或调整参保范围时，医保办公室应及时向医保经办机构申请办理相关登记手续，并在单位内部进行公示。

（二）信息变更

1.参保人员的姓名、身份证号码、联系方式等基本信息发生变更时，应及时向医保办公室提出申请，并提供相关证明材料。医保办公室在收到申请后的[X]个工作日内，完成信息变更手续，并报送医保经办机构。

2.单位的名称、地址、法定代表人等信息发生变更时，医保办公室应在变更后的[X]个工作日内，向医保经办机构办理信息变更登记。

（三）参保注销

1.参保人员离职、退休、死亡等情况发生时，所在部门应在[X]个工作日内将相关信息报送至医保办公室。医保办公室在收到信息后的[X]个工作日内，办理参保注销手续。

2.单位因合并、分立、破产等原因终止医保参保时，医保办公室应在终止前[X]个工作日内，向医保经办机构办理参保注销手续，并结清医保费用。

四、医保费用管理

（一）医保费用缴纳

1.财务部门应按照医保经办机构规定的缴费基数和缴费比例，每月按时足额缴纳医保费用。

2.医保办公室应定期对医保费用的缴纳情况进行核对，确保缴费金额的准确性。如发现缴费金额有误，应及时与医保经办机构沟通解决。

3.因特殊情况需要缓缴医保费用的，单位应向医保经办机构提出书面申请，经批准后方可缓缴。缓缴期限不得超过[X]个月，缓缴期间应按照规定缴纳滞纳金。

（二）医疗费用报销

1.参保人员在就医后，应按照规定及时收集整理医疗费用报销所需的凭证，包括发票、病历、费用清单等。

2.参保人员将报销凭证提交至医保办公室，医保办公室在收到凭证后的[X]个工作日内进行初审。初审内容包括凭证的真实性、完整性、合规性等。

3.对于初审合格的报销申请，医保办公室将其报送至医保经办机构进行审核。医保经办机构审核通过后，将报销费用拨付至单位账户，单位再将报销费用支付给参保人员。

4.对于不符合医保政策规定的报销申请，医保办公室应及时向参保人员说明原因，并退回报销凭证。

（三）费用控制

1.医疗服务部门应加强医疗费用的管理，严格执行医保政策规定的费用报销标准和范围。合理控制药品费用、检查费用和治疗费用，避免过度医疗和不合理收费。

2.医保办公室应定期对医保费用的支出情况进行