2025年医保患者住院管理规定.docxVIP

2025年医保患者住院管理规定

2025年医保患者住院管理规定

为进一步规范医保患者住院管理，保障医保基金的安全合理使用，提高医疗服务质量，切实维护医保患者的合法权益，根据国家相关法律法规以及医保政策的要求，特制定本医保患者住院管理规定。

入院管理

入院标准

1.定点医疗机构必须严格遵循临床诊疗规范和医保政策规定的入院标准收治医保患者。对于符合住院指征的患者，应及时办理入院手续；对于不符合住院指征的患者，坚决不得收治入院。

2.临床医生在收治患者时，要综合考虑患者的症状、体征、辅助检查结果等因素，进行全面评估。如患有严重的急性疾病，如急性心肌梗死、脑卒中等，经门诊初步诊断后，需立即住院进行紧急救治；患有慢性疾病但病情急性发作，如慢性阻塞性肺疾病急性加重期、糖尿病酮症酸中毒等，影响患者正常生活及生命体征，需要住院系统治疗。

3.严禁以各种理由将不符合住院条件的患者收入院，如为了增加医院收入、完成住院指标等。对于违规收治的患者，医保部门将不予支付相关费用，并对定点医疗机构进行相应处罚。

身份核实

1.患者办理入院手续时，定点医疗机构应严格核实患者的身份信息，确保人证相符。要求患者或其家属提供有效身份证件、医保卡等相关证件，并进行仔细核对。

2.工作人员要认真核对证件上的姓名、性别、出生日期、照片等信息与患者本人是否一致。对于使用他人医保卡就医的行为，要坚决予以制止，并及时报告医保部门。

3.如患者存在特殊情况，无法提供有效身份证件或医保卡，应要求患者或其家属签署身份承诺书，并在规定时间内补齐相关证件。在未核实身份前，医疗机构可先按照自费患者进行管理，待身份核实无误后，再转为医保患者结算。

入院登记

1.定点医疗机构应在患者入院后24小时内完成医保入院登记手续。登记内容包括患者的基本信息、诊断信息、入院时间、医保类型等。

2.登记信息要准确无误，与患者的实际情况相符。对于诊断信息，要按照国际疾病分类标准（ICD）进行规范填写，确保诊断的准确性和完整性。

3.医疗机构应及时将入院登记信息上传至医保信息系统，以便医保部门进行实时监控。如因特殊原因无法在24小时内完成登记，应向医保部门说明情况，并在规定时间内补登。

住院期间管理

医疗服务规范

1.定点医疗机构要严格遵守临床诊疗规范和医保政策规定，为医保患者提供合理、必要的医疗服务。医生应根据患者的病情制定科学合理的治疗方案，不得过度检查、过度治疗、过度用药。

2.在进行检查项目时，要遵循先常规检查、后特殊检查的原则。对于不必要的重复检查项目，不得安排患者进行检查。例如，患者已经在近期进行过某项检查，且检查结果在有效期内，不得再次要求患者进行相同检查。

3.用药方面，要严格按照药品说明书和医保药品目录进行用药。优先使用医保目录内的药品，对于医保目录外的药品，要充分告知患者或其家属，并征得其同意，签署知情同意书。严禁使用医保基金支付非治疗性药品、保健品等费用。

4.手术治疗要严格掌握手术指征，不得进行不必要的手术。手术方案的选择要根据患者的病情、身体状况等因素综合考虑，确保手术的安全性和有效性。

费用管理

1.定点医疗机构要建立健全医保患者住院费用管理制度，加强对费用的监控和管理。每日为患者提供费用清单，让患者清楚了解自己的费用支出情况。

2.费用清单要详细列出各项费用的名称、数量、单价、金额等信息，确保费用透明。患者对费用有疑问时，医疗机构应及时给予解答。

3.严格控制医保患者的住院费用，不得分解收费、重复收费、自立项目收费等违规行为。对于医保部门规定的单病种付费、按病种分值付费等支付方式，要严格按照相关规定执行，确保费用结算的准确性。

4.医疗机构应定期对医保患者的住院费用进行分析，查找费用异常的原因，并采取相应的措施进行整改。对于费用过高的患者，要进行重点监控，分析是否存在过度医疗等问题。

医保政策宣传

1.定点医疗机构要加强对医保政策的宣传力度，提高医保患者对医保政策的知晓率。在医院的显著位置设置医保政策宣传栏，张贴医保政策相关内容，如医保报销范围、报销比例、报销流程等。

2.医护人员要向患者或其家属宣传医保政策，解答患者的疑问。在患者入院时，要告知患者医保报销的相关规定和注意事项；在治疗过程中，要及时向患者说明医保费用的使用情况。

3.定期组织医保政策培训，提高医护人员的医保政策水平，以便更好地为患者服务。医护人员要准确掌握医保政策的必威体育精装版动态，及时为患者提供准确的医保信息。

医保服务监督

1.医保部门要加强对定点医疗机构医保服务的监督检查，建立健全监督检查机制。定期对定点医疗机构进行现场检查，检查内容包括入院标准执行情况、医疗服务规范情况、费用管理情况等。

2.利用医保信息系统对医保患者的住院数据进行实时监控，