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三级医院评审标准感染防控部分解读（2025版对比2022版）

一、引言

医院感染防控是医疗质量与安全管理的重要组成部分，直接关系到患者的健康和医疗工作的正常开展。三级医院作为区域医疗服务的核心力量，其感染防控水平更是备受关注。《三级医院评审标准》作为衡量三级医院综合实力和管理水平的重要依据，其中的感染防控部分对于引导医院加强感染防控工作、保障医疗安全具有关键作用。2025年版三级医院评审标准在2022年版的基础上进行了修订，本文将深入对比分析两版标准中感染防控部分的差异，以帮助医院更好地理解和落实新标准要求，提升感染防控能力。

二、2022版三级医院评审标准感染防控要点回顾

2.1组织与制度建设

1.?感染管理组织架构：要求医院按照《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》，建立完善的医院感染管理组织，涵盖医院感染管理委员会、医院感染管理部门以及临床科室医院感染管理小组等，明确各层级职责，构建起完整的感染防控管理网络。医院感染管理委员会需定期召开会议，研究解决医院感染管理中的重大问题，协调多部门合作，确保感染防控工作的有效推进。

2.?制度与预案制定：医院需制定全面的医院感染管理与控制制度，包括但不限于消毒隔离制度、手卫生制度、医疗废物管理制度等，并根据实际情况及时更新完善。同时，要结合本地区就诊人群特点和医院自身条件，制定切实可行的医院感染事件应急预案，明确应急处置流程、各部门职责分工等，确保在发生感染事件时能够迅速、有效地进行应对。此外，还需组织医院员工进行应急预案的培训和演练，提高全员应急处置能力。

3.?全员培训与教育：制定全员医院感染防控知识与技能培训计划，涵盖医院所有员工，包括正式职工、外聘人员、实习进修人员等。培训内容包括手卫生、标准预防、消毒隔离知识、医院感染事件应急处理等。通过定期培训、考核等方式，确保医院员工掌握有关预防与控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并能在日常工作中正确运用，提高全员感染防控意识和能力。

2.2监测与风险评估

1.?全院综合性监测与目标性监测：依据《医院感染监测规范》，医院需开展全院综合性监测，长期、系统、连续地收集、分析医院感染的发生、分布及其影响因素等相关数据。同时，针对重点部门（如手术室、重症监护病房、供应室等）、重点环节（如侵入性操作、器械消毒灭菌等）、重点人群（如免疫力低下患者、新生儿等）与高危险因素，开展目标性监测，明确监测范围、监测方法、监测内容和监测质量控制要求。通过监测，及时发现医院感染的流行趋势和潜在风险，为制定针对性的防控措施提供科学依据。

2.?风险评估与持续改进：医院感染管理组织定期对感染监测的数据进行统计分析、反馈，开展风险评估。根据风险评估结果，找出医院感染的高危险因素，如不合理使用抗菌药物、消毒灭菌不规范、手卫生依从性差等，并制定相应的改进措施，持续优化诊疗流程，降低医院感染风险。例如，针对抗菌药物使用不合理的问题，加强抗菌药物临床应用管理，开展抗菌药物使用强度监测、处方点评等工作，促进抗菌药物合理使用。

2.3消毒、隔离与防护

1.?消毒与灭菌工作：严格按照国家相关标准和规范的要求，开展消毒、灭菌工作。确保消毒、灭菌设备设施运行正常，定期进行维护、检测和校准。对医疗器械、器具和物品进行消毒、灭菌时，根据其危险性选择合适的消毒、灭菌方法，确保消毒、灭菌效果符合要求。例如，耐高温、耐湿的医疗器械首选压力蒸汽灭菌；不耐热、不耐湿的医疗器械可采用环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌等方法。

2.?隔离措施落实：根据医院感染的传播途径，采取相应的隔离措施，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等。在病房布局、患者安置、医疗操作等方面，严格遵循隔离原则，防止感染的传播扩散。对感染患者或疑似感染患者进行隔离治疗时，设置明确的隔离标识，配备必要的防护用品和消毒设施，医护人员严格执行防护措施和消毒隔离制度。

3.?防护用品管理：医院提供符合国家标准且在有效期内的消毒与防护用品，如口罩、手套、护目镜、防护服等。确保工作人员能够正确获取和使用这些防护用品，定期开展防护用品使用培训和考核，提高工作人员的防护意识和技能。同时，加强防护用品的采购、储存、发放管理，保证防护用品的质量和供应。

2.4重点领域防控

1.?手卫生管理：按照《医务人员手卫生规范》，建立完善的医院手卫生管理制度。充分配置与诊疗工作相匹配的，有效、便捷的手卫生设备和设施，如流动水洗手设施、非手触式水龙头、卫生手消毒设施（如含醇类速干手消毒剂）等，并定期进行维护和清洁。加强手卫生依从性的监测与反馈，通过定期开展手卫生依从性调查、设立手卫生宣传标识、对手卫生优秀科室和个人进行表彰等方式，提高医务人员手卫生的自觉性和依从性。

2.?多重耐药菌感染控制：建立多重耐药