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《急性胸痛急诊诊疗专家共识》解读

一、引言

急性胸痛是急诊科极为常见的就诊症状，其病因繁杂，涉及多个器官与系统。从心血管系统的急性冠脉综合征、主动脉夹层，到呼吸系统的肺栓塞、气胸，再到消化系统的食管破裂等，均可引发急性胸痛。这些病因导致的胸痛病情轻重程度差异极大，部分高危胸痛如得不到及时准确的诊断与治疗，会迅速危及患者生命，严重影响患者预后。据统计，急性胸痛患者中，急性冠脉综合征的发病率较高，且死亡率也居高不下。胸痛的严重程度与病因并非总是呈正相关，如胸部带状疱疹虽能引发剧烈胸痛，但一般无生命危险；而急性心肌梗死的胸痛有时却并不十分剧烈，这给诊断带来了极大的困难。

由于急性胸痛病因复杂，极易出现误诊和漏诊。在临床实践中，误诊率曾高达一定比例，这不仅延误了患者的治疗，还可能导致严重的医疗后果。为了提高急性胸痛的急诊诊疗水平，降低误诊率和死亡率，制定科学、规范、全面的专家共识迫在眉睫。《急性胸痛急诊诊疗专家共识》正是在这样的背景下应运而生，它为临床医生提供了明确的诊疗指导，对于优化急性胸痛患者的救治流程、提高救治成功率具有重要意义。

二、急性胸痛的常见病因与发病机制

2.1心血管系统疾病

-急性冠脉综合征（ACS）：ACS是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。当冠状动脉内的斑块破裂后，血液中的血小板会迅速聚集在破裂处，形成血栓，阻塞冠状动脉，导致心肌供血急剧减少或中断，从而引发胸痛。胸痛的性质多为压榨性、闷痛或紧缩感，可放射至左肩、左臂内侧、颈部、下颌等部位，疼痛通常较为剧烈，持续时间较长，超过20分钟，休息或含服硝酸甘油不易缓解。

-主动脉夹层：主动脉夹层是由于主动脉内膜破裂，血液进入主动脉壁中层，形成真假两腔分离的病理状态。高血压是主动脉夹层最主要的危险因素，长期高血压会使主动脉壁承受过高的压力，导致内膜损伤。马凡综合征等遗传性结缔组织病，会使主动脉壁的结构异常，增加主动脉夹层的发病风险。胸痛通常表现为突发的、剧烈的撕裂样疼痛，疼痛一开始即达高峰，可放射至背部、腹部、腰部等部位，患者常伴有休克表现，但血压却不一定降低，部分患者血压反而升高。

-急性心包炎：急性心包炎是心包脏层和壁层的急性炎症，可由感染（如病毒、细菌、结核菌等）、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等）、肿瘤等多种因素引起。炎症刺激心包膜上的神经末梢，导致胸痛。胸痛的特点多样，可为刺痛、锐痛、闷痛或压榨样痛，疼痛常与呼吸、咳嗽有关，患者在深吸气、咳嗽或变换体位时疼痛加重，前倾位时疼痛可减轻。部分患者还可伴有发热、心悸、呼吸困难等症状。

2.2呼吸系统疾病

-肺栓塞：肺栓塞是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其中最常见的是肺血栓栓塞症，多由下肢深静脉血栓脱落随血流进入肺动脉所致。栓子堵塞肺动脉后，会导致肺组织缺血、缺氧，刺激胸膜及周围神经，引发胸痛。胸痛性质多为胸膜炎性胸痛，表现为突然发生的、剧烈的胸痛，与呼吸相关，患者呼吸时胸痛加重，还常伴有呼吸困难、咯血、咳嗽等症状。

-气胸：气胸是指气体进入胸腔，导致胸腔内压力升高，压迫肺组织。它可分为自发性气胸、外伤性气胸和医源性气胸。自发性气胸又可分为原发性自发性气胸和继发性自发性气胸，原发性自发性气胸多见于瘦高体型的男性青壮年，可能与肺部先天发育异常有关；继发性自发性气胸常继发于慢性阻塞性肺疾病、肺结核、肺癌等肺部疾病。患者突然出现一侧胸痛，疼痛呈针刺样或刀割样，持续时间较短，随后可转为胸闷和呼吸困难，部分患者可能伴有咳嗽。

2.3消化系统疾病

-食管破裂：食管破裂多由医源性因素（如食管镜检查、食管扩张术等）、异物损伤、剧烈呕吐等引起。食管破裂后，消化液和空气进入纵隔和胸腔，刺激周围组织，导致剧烈胸痛。胸痛通常为突然发生的、剧烈的疼痛，可放射至背部、肩部，伴有吞咽困难、呼吸困难等症状，患者还可能出现发热、休克等表现。

-胃食管反流病：胃食管反流病是由于食管下括约肌功能障碍，导致胃内容物反流至食管，刺激食管黏膜引起的疾病。反流的胃酸等物质会刺激食管黏膜上的神经末梢，产生烧心、胸痛等症状。胸痛多为胸骨后烧灼感或疼痛，可放射至颈部、肩部、耳部等部位，常发生在进食后、平卧或弯腰时，服用抗酸药物可缓解。

三、急性胸痛的诊断

3.1病史采集

详细准确的病史采集是诊断急性胸痛的关键第一步。医生应询问患者胸痛的性质、部位、发作时间、持续时间、放射部位、诱发和缓解因素等关键信息。对于胸痛性质，要仔细询问是压榨性、闷痛、刺痛、撕裂样痛还