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《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》(2025)要点汇总

一、概述

急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。ACS是严重威胁人类健康的常见心血管急症，具有起病急、病情变化快、死亡率高等特点。《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》（2025）旨在为急诊医生提供快速、准确的诊断和治疗策略，以降低ACS患者的死亡率和改善预后。

二、诊断

（一）症状

1.典型症状

-胸痛是ACS最常见的症状，通常表现为胸骨后或心前区压榨性、闷痛或紧缩感，可放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指。疼痛持续时间较长，一般超过15分钟，休息或含服硝酸甘油不能完全缓解。

-部分患者可伴有呼吸困难、恶心、呕吐、出汗、头晕等症状。

2.不典型症状

-有些ACS患者的症状不典型，尤其是老年人、糖尿病患者和女性患者。不典型症状包括牙痛、咽痛、上腹痛、肩背痛、呼吸困难等，容易被误诊或漏诊。

（二）体征

1.生命体征

-监测患者的心率、血压、呼吸和体温。ACS患者常出现心率增快、血压异常（升高或降低），严重者可出现呼吸急促、休克等表现。

2.心脏体征

-听诊可发现心音减弱、奔马律、心包摩擦音等。部分患者可出现心律失常，如室性早搏、室性心动过速等。

（三）心电图（ECG）

1.首次ECG检查

-所有疑似ACS的患者应在到达急诊室后10分钟内完成12导联ECG检查。ECG是诊断ACS的重要手段，对于STEMI的诊断具有决定性意义。

-STEMI的典型ECG表现为ST段抬高，呈弓背向上型，在面向透壁心肌梗死区的导联上出现。同时，可伴有病理性Q波和T波倒置。

-NSTEMI和UA患者的ECG表现为ST段压低、T波倒置等非特异性改变，或无明显异常。

2.动态ECG监测

-对于首次ECG无明显异常但仍高度怀疑ACS的患者，应进行动态ECG监测，观察ST-T段的动态变化。连续记录ECG有助于发现短暂的心肌缺血发作。

（四）心肌损伤标志物

1.肌钙蛋白（cTn）

-cTn是诊断心肌损伤的特异性标志物，包括肌钙蛋白I（cTnI）和肌钙蛋白T（cTnT）。在心肌梗死后3-6小时开始升高，10-24小时达到峰值，持续7-14天。

-对于疑似ACS的患者，应在就诊时及就诊后3-6小时分别检测cTn。如果cTn升高超过正常参考值上限的99%百分位，结合临床症状和ECG表现，可诊断为心肌梗死。

2.肌酸激酶同工酶（CK-MB）

-CK-MB也是常用的心肌损伤标志物之一。在心肌梗死后4-6小时开始升高，12-24小时达到峰值，3-4天恢复正常。CK-MB对于早期诊断心肌梗死有一定价值，尤其在cTn结果未明确时。

3.肌红蛋白

-肌红蛋白是最早升高的心肌损伤标志物，在心肌梗死后1-2小时开始升高，4-8小时达到峰值，24小时恢复正常。但其特异性较差，主要用于早期排除心肌梗死。

（五）危险分层

1.对于ACS患者，应进行危险分层，以指导治疗决策。常用的危险分层工具包括GRACE评分和TIMI评分。

2.GRACE评分

-GRACE评分系统综合考虑了患者的年龄、心率、血压、血肌酐水平、心肌损伤标志物水平、是否有心力衰竭等因素，用于评估患者住院期间和出院后6个月内的死亡风险。评分越高，死亡风险越高。

3.TIMI评分

-TIMI评分主要用于UA和NSTEMI患者，考虑了患者的年龄、心绞痛发作频率、ST段改变、心肌损伤标志物水平等因素，评估患者近期发生心肌梗死或死亡的风险。

三、治疗

（一）一般治疗

1.卧床休息

-患者应立即卧床休息，减少心肌耗氧量。保持环境安静，避免情绪激动。

2.吸氧

-对于有呼吸困难、发绀或血氧饱和度低于90%的患者，应给予吸氧治疗，维持血氧饱和度在95%以上。

3.建立静脉通道

-迅速建立静脉通道，以便及时给予药物治疗。

（二）药物治疗

1.抗血小板治疗

-阿司匹林

-所有无禁忌证的ACS患者应立即嚼服阿司匹林300mg，之后以75-100mg/d长期维持。阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶-1（COX-1），减少血栓素A?（TXA?）的生成，从而抑制血小板的聚集。

-P2Y??受体拮抗剂

-对于STEMI患者，在阿司匹林基础上，应联合使用P2Y??受体拮抗剂。常用的药物有氯吡格雷和替格瑞洛。

-氯吡格雷负荷剂