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《计划生育孕产期全程管理服务工作手册》填写规范

一、手册概述

《计划生育孕产期全程管理服务工作手册》是对孕妇从怀孕初期直至产后一段时间进行全面跟踪和管理的重要工具。它记录了孕妇在整个孕产期的健康状况、检查结果、服务内容以及相关指导信息，为基层计划生育服务机构和医护人员提供系统的工作指引，同时也方便孕妇及其家属了解孕产期的注意事项和服务安排。本手册适用于所有参与计划生育孕产期管理服务的工作人员，包括乡镇（街道）计划生育服务站工作人员、村（居）计划生育专干以及各级医疗机构相关医护人员。

二、填写基本要求

1.准确性：填写内容必须真实、准确，数据和信息应与实际情况相符。避免主观臆断和虚假记录，确保手册能真实反映孕妇的健康状况和服务过程。例如，在记录孕妇的末次月经日期时，要准确到具体的年、月、日，不能模糊填写。

2.完整性：手册中的各项内容应填写完整，不得遗漏重要信息。对于每个章节和项目，都要按照要求详细填写。如孕妇的个人基本信息，包括姓名、年龄、职业、联系方式等都要一一填写，不能有空项。

3.规范性：使用规范的汉字、数字和医学术语进行填写。字迹要清晰、工整，易于辨认。对于需要选择的项目，要在相应的选项上打“√”；对于需要填写文字的项目，要使用钢笔或中性笔，不得使用铅笔或易褪色的笔。

4.及时性：及时记录孕妇的相关信息和服务情况。在每次进行检查、随访或提供服务后，应在规定的时间内将结果和相关内容准确填写到手册中。例如，孕妇进行产前检查后，当天或次日就应将检查结果记录下来。

三、各部分填写规范

（一）孕妇基本信息

1.个人信息

-姓名：填写孕妇身份证上的正式姓名，确保与相关证件一致。

-年龄：填写孕妇在本次怀孕时的周岁年龄，精确到整数。

-职业：填写孕妇当前的主要职业，如教师、工人、农民等。如果孕妇处于失业状态，可填写“待业”。

-文化程度：按照实际情况填写，如小学、初中、高中、大专、本科及以上等。

-联系方式：填写孕妇本人或其家属常用的手机号码，确保在需要时能够及时联系到孕妇。同时，也可填写家庭固定电话号码作为备用联系方式。

2.户籍及居住信息

-户籍地址：填写孕妇户籍所在地的详细地址，包括省、市、县（区）、乡（镇）、村（居）及具体门牌号。

-现居住地址：填写孕妇目前实际居住的地址，若与户籍地址相同，可注明“同户籍地址”。

3.既往史

-疾病史：详细询问孕妇既往患过的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、传染病等，并记录疾病的名称、诊断时间和治疗情况。对于有慢性疾病的孕妇，要记录目前的病情控制情况。

-手术史：记录孕妇既往进行过的手术名称、手术时间和手术原因，如剖宫产、子宫肌瘤切除术等。

-输血史：询问孕妇是否有过输血经历，若有，记录输血的时间、原因和输血量。

4.家族史

-询问孕妇家族中是否有遗传性疾病、先天性畸形等病史，如血友病、唐氏综合征等。记录患病亲属与孕妇的关系、疾病名称和发病情况。

（二）孕早期管理

1.首次建册信息

-建册日期：填写孕妇首次在本机构建立《计划生育孕产期全程管理服务工作手册》的具体日期。

-孕周：根据孕妇的末次月经日期或超声检查结果推算孕周，精确到周。

-预产期：按照公式推算预产期，末次月经日期的月份减3或加9，日期加7。若孕妇月经周期不规律或记不清末次月经日期，则根据超声检查结果估算预产期，并在备注栏注明。

2.一般检查

-身高：测量孕妇的身高，精确到厘米。测量时孕妇应赤脚站立，身体挺直，头部保持正直。

-体重：测量孕妇的体重，精确到千克。测量时孕妇应穿着轻便的衣物，排空膀胱后进行测量。

-血压：使用标准的血压计测量孕妇的血压，记录收缩压和舒张压，单位为毫米汞柱（mmHg）。测量前孕妇应安静休息5-10分钟。

-心率：通过触诊或听诊测量孕妇的心率，记录每分钟的心跳次数，单位为次/分。

3.妇科检查

-外阴：观察外阴的外观，记录是否有异常，如红肿、溃疡、肿物等。

-阴道：检查阴道黏膜的情况，有无炎症、出血等，记录白带的性状，如颜色、量、气味等。

-宫颈：检查宫颈的大小、形态、质地，记录是否有糜烂、息肉等病变。

-子宫：通过触诊了解子宫的大小、位置、形态，判断是否与孕周相符。

4.实验室检查

-血常规：记录血红蛋白、红细胞计数、白细胞计数及分类、血小板计数等主要指标的检查结果。同时，标注正常参考值范围，以便对比。

-尿常规：记录尿蛋白、尿糖、尿潜血等项目的检查结果，如有异常应进一步询问孕妇的症状，并进行复查。

-血型：记