一例药物性肝损伤合并脓毒性休克患者的循证护理查房PPT课件.docxVIP

一例药物性肝损伤合并脓毒性休克患者的循证护理查房

一、病例介绍

1.1基本信息

患者男性，56岁，因“乏力、黄疸1周，发热伴意识模糊2天”入院。既往有类风湿关节炎病史8年，长期口服甲氨蝶呤（10mg/周）联合来氟米特（20mg/日）治疗，未规律监测肝功能。1周前无明显诱因出现全身乏力、食欲减退，尿色加深呈浓茶色，皮肤、巩膜黄染，未予重视；2天前出现高热（体温最高39.8℃），伴寒战、呼吸急促（28次/分）、血压下降（85/50mmHg）、意识模糊，急诊入院。

1.2入院检查

-体格检查：体温39.5℃，脉搏125次/分，呼吸29次/分，血压80/45mmHg（去甲肾上腺素0.5μg·kg?1·min?1维持），SpO?92%（鼻导管吸氧3L/min）。神志模糊，嗜睡状态，皮肤、巩膜重度黄染，全身皮肤湿冷，四肢末梢发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，腹软，肝区叩痛阳性，双下肢无水肿。

-实验室检查：肝功能：ALT1280U/L，AST960U/L，总胆红素（TBIL）286μmol/L，直接胆红素（DBIL）210μmol/L，白蛋白25g/L；凝血功能：PT22.5s，INR2.1，APTT65s；感染指标：白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞百分比92%，降钙素原（PCT）18.5ng/mL，C反应蛋白（CRP）210mg/L；血培养：大肠埃希菌阳性；腹部超声：肝脏肿大，回声不均，胆囊壁水肿，腹腔少量积液。

-诊断：药物性肝损伤（重度，R值＞5）、脓毒性休克（大肠埃希菌感染）、多器官功能障碍综合征（肝、循环、呼吸）。

1.3治疗经过

入院后立即转入ICU，给予以下治疗：

-抗感染治疗：根据血培养结果，初始经验性使用亚胺培南西司他丁钠（1gq6h）联合替加环素（50mgq12h），后根据药敏调整为头孢他啶阿维巴坦（2.5gq8h）。

-循环支持：持续静脉泵入去甲肾上腺素（最大剂量1.2μg·kg?1·min?1），目标平均动脉压（MAP）维持65mmHg以上，晶体液复苏（6小时内输注30mL/kg），必要时加用血管加压素。

-肝功能支持：停用甲氨蝶呤、来氟米特，给予还原型谷胱甘肽（1.2gq12h）、丁二磺酸腺苷蛋氨酸（1gqd）、熊去氧胆酸（250mgtid）保肝治疗，动态监测肝功能及凝血功能，评估人工肝支持治疗指征。

-呼吸支持：初始鼻导管吸氧，后因呼吸衰竭（PaO?/FiO?180mmHg）改为无创呼吸机辅助通气（模式CPAP，PEEP5cmH?O，FiO?50%）。

-其他：禁食水，胃肠减压，静脉营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡，预防应激性溃疡（质子泵抑制剂）及深静脉血栓（低分子肝素）。

二、循证护理问题提出

结合患者病情特点及治疗方案，通过团队讨论提出以下核心护理问题：

1.?如何通过精准监测早期识别脓毒性休克的病情变化，优化循环支持效果？

2.?药物性肝损伤患者肝功能恶化及并发症（如肝性脑病、出血）的预防与护理要点是什么？

3.?如何预防多重耐药菌感染及呼吸机相关肺炎（VAP）等医院感染？

4.?患者营养支持及肠道功能维护的循证护理措施有哪些？

5.?患者及家属的心理支持与健康教育策略如何制定？

三、循证依据检索与评价

针对上述问题，检索CochraneLibrary、UpToDate、PubMed、中国知网等数据库，筛选近5年高质量随机对照试验（RCT）、系统评价、指南及专家共识，纳入标准为证据等级A级（系统评价或RCT）或B级（指南或专家共识），排除低质量研究（样本量＜50例、非对照研究）。

3.1脓毒性休克的监测与循环支持

-证据1：《2021年拯救脓毒症运动（SSC）指南》推荐，脓毒性休克患者应每小时监测尿量（目标0.5mL·kg?1·h?1），动态监测乳酸水平（6小时内降至正常），使用动脉导管持续监测血压，条件允许时采用脉波指示剂连续心排血量监测（PiCCO）指导液体复苏（证据等级1B）。

-证据2：一项多中心RCT显示，对脓毒性休克患者采用“限制性液体复苏”策略（在达到MAP目标后减少液体输入）可降低肺水肿及腹腔高压风险，与“开放性复苏”相比，28天死亡率无显著差异（26.5%vs28.2%，P=0.63）（证据等级1A）。

-证据3：血管活性药物使用期间，每15-30分钟监测心率、血压，警惕去甲肾上腺素导致的心律失常及局部组织缺血（如外周血管痉挛），推荐通过中心静脉通路给药，避免外周静脉输注（证据等级1C）。

3.2药物性肝损伤的护理

-证据4：《药物性肝损伤诊治指南（2019年版）》指出，重度肝损伤患者需每日监测肝功能（ALT、AST、TBIL、DBIL）、凝血功能（PT、INR），观察有无皮肤黏膜出血、消化道出血，当I