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慢性牙髓炎病历书写范文格式

一、一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

就诊日期：[具体日期]

联系方式：[电话号码]

二、主诉

右下后牙反复疼痛[X]月。

三、现病史

患者自述于[X]月前无明显诱因出现右下后牙疼痛，疼痛性质为隐痛，时轻时重，可自行缓解。疼痛无明显的冷热刺激痛，无夜间痛加剧现象，但在进食较硬食物时疼痛会有所加重。曾自行服用“消炎药”（具体药物名称及剂量不详），疼痛可稍有缓解，但仍反复发作。近[X]周来，疼痛发作频率增加，程度较前加重，遂来我院就诊。

四、既往史

患者否认有高血压、心脏病、糖尿病等全身性疾病史。无药物过敏史，无重大手术及外伤史。口腔内曾于[具体时间]在当地诊所行“补牙”治疗（具体牙位不详）。

五、个人史

患者有吸烟习惯，每日约[X]支，已吸烟[X]年。无酗酒等不良嗜好。口腔卫生状况一般，刷牙不规律，未使用牙线等辅助清洁工具。

六、家族史

患者家族中无类似口腔疾病遗传史。

七、口腔检查

1.口腔卫生情况：口腔内可见少量软垢及牙结石沉积，牙龈轻度红肿，探诊易出血。

2.牙列情况：牙列基本整齐，无明显牙列拥挤或稀疏现象。

3.咬合情况：咬合关系基本正常，无明显早接触及干扰。

4.患牙检查

-36牙：远中邻面可见一龋洞，洞深达牙本质深层，探诊敏感，未探及穿髓孔。冷诊反应迟钝，热诊（热牙胶）引起迟缓性疼痛，刺激去除后疼痛仍持续一段时间。叩诊（±），松动度（-）。牙龈未见明显异常，无瘘管形成。

-其他牙齿：口腔内其他牙齿未见明显龋坏、缺损等异常情况。

八、辅助检查

1.X线检查

拍摄36牙根尖片，显示36牙远中邻面龋坏，龋损已接近牙髓腔，根尖周组织未见明显异常，牙周膜间隙未见增宽。

2.牙髓活力测试

与对侧同名牙相比，36牙牙髓活力测试反应明显迟钝，提示牙髓可能存在慢性炎症。

九、诊断

36牙慢性牙髓炎

十、诊断依据

1.患者有右下后牙反复疼痛病史，疼痛性质为隐痛，进食较硬食物时疼痛加重，自行服用消炎药后疼痛可缓解但仍反复发作，符合慢性牙髓炎的临床表现特点。

2.口腔检查发现36牙远中邻面龋洞，洞深达牙本质深层，探诊敏感，冷诊反应迟钝，热诊引起迟缓性疼痛，叩诊（±），与慢性牙髓炎的体征相符。

3.X线检查显示36牙远中邻面龋坏接近牙髓腔，根尖周组织无明显异常，进一步支持慢性牙髓炎的诊断。

4.牙髓活力测试结果提示36牙牙髓活力明显迟钝，也符合慢性牙髓炎的牙髓状态。

十一、鉴别诊断

1.深龋

深龋患者一般无自发痛，仅在冷热刺激进入龋洞时才会引起疼痛，且刺激去除后疼痛立即消失。而该患者有反复的隐痛史，冷诊反应迟钝，热诊有迟缓性疼痛，与深龋的临床表现不同，故可排除深龋诊断。

2.可复性牙髓炎

可复性牙髓炎对冷热刺激有短暂的疼痛反应，刺激去除后疼痛立即消失，一般无自发痛。该患者冷诊反应迟钝，热诊有迟缓性疼痛且有自发痛史，与可复性牙髓炎不符，可予以鉴别。

3.急性牙髓炎

急性牙髓炎的疼痛特点为自发性、阵发性剧痛，夜间痛明显，冷热刺激可加剧疼痛。而该患者疼痛为隐痛，无明显的阵发性剧痛及夜间痛加剧现象，故可排除急性牙髓炎诊断。

4.根尖周炎

根尖周炎患者叩诊疼痛明显，牙齿可有不同程度的松动，根尖区牙龈可能出现红肿、压痛甚至有瘘管形成。该患者叩诊（±），松动度（-），牙龈未见明显异常，X线显示根尖周组织无明显异常，可与根尖周炎相鉴别。

十二、治疗计划

1.应急处理

若患者就诊时疼痛较为剧烈，可先在局部麻醉下开髓引流，以缓解髓腔内压力，减轻疼痛。

2.根管治疗

-第一次就诊：局部麻醉下开髓，揭净髓顶，拔髓，测量根管工作长度，进行根管预备，封入氢氧化钙糊剂消毒根管，暂封窝洞。

-第二次就诊：复诊检查患者无明显不适，去除暂封物，用生理盐水和双氧水交替冲洗根管，吸干后封入碘仿糊剂，再次暂封。

-第三次就诊：若根管内无渗出，无异味，可进行根管充填。采用牙胶尖加根管糊剂侧方加压充填法，充填完毕后拍摄X线片，检查根管充填情况。

-第四次就诊：若根管充填效果满意，进行龋洞充填，恢复牙齿的外形和功能。对于牙体缺损较大的情况，建议患者进行全冠修复，以保护患牙。

3.修复治疗

根管治疗完成后，根据患牙的具体情况，选择合适的修复方式。如采用复合树脂直接充填修复，或制作嵌体、全冠等间接修复体。

4.定期复查

告知患者治疗后需定期复查，一般在治疗后1周、1个月、3个月、6个月、1年进行复查，观察患牙的恢复情况，及时发现并处理可能出现的问题。

十三、治疗过程记录

1.第一次就诊（开髓、根管预备）

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