慢性肺源性心脏病soap病历书写范文.docxVIP

慢性肺源性心脏病soap病历书写范文

主观资料（S）

患者为68岁男性，因“反复咳嗽、咳痰伴气促20年，加重1周”入院。患者自述20年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，量约20-30ml/日，以晨起及夜间为重，伴轻度气促，活动后明显，休息后可缓解。每年发作持续3-4个月，多于冬春季节发作。曾在当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染、止咳、祛痰等治疗后症状可缓解，但病情反复发作。

近5年来，气促症状逐渐加重，日常活动如爬2-3层楼梯即感明显气促，生活质量受到一定影响。1周前患者因受凉后上述症状再次加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓痰，不易咳出，气促明显，平地行走约100米即感呼吸困难，伴双下肢水肿，夜间不能平卧入睡，遂来我院就诊。

患者自起病以来，精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。既往有吸烟史40年，平均20支/日，已戒烟5年。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。家族中无类似疾病患者。

客观资料（O）

1.体格检查

-体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压130/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉怒张。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音。心尖搏动位于剑突下，心率110次/分，律齐，P?亢进，三尖瓣区可闻及2/6级收缩期杂音。腹平软，肝肋下3cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢中度凹陷性水肿。

2.实验室检查

-血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白150g/L，血小板200×10?/L。

-血气分析：pH7.32，PaO?50mmHg，PaCO?60mmHg，HCO??30mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭。

-生化检查：肝肾功能、电解质基本正常，脑钠肽（BNP）800pg/ml。

-痰培养：肺炎克雷伯菌生长，对头孢他啶、阿米卡星等敏感。

3.影像学检查

-胸部X线：双肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加，右下肺动脉干增宽，横径18mm，肺动脉段突出，心尖上翘。

-心电图：电轴右偏，顺钟向转位，肺型P波，V?-V?导联QRS波群呈qR型。

-心脏超声：右心室增大，右心室流出道增宽，肺动脉高压，估测肺动脉收缩压55mmHg，三尖瓣反流。

评估（A）

1.诊断

-慢性肺源性心脏病（失代偿期）

-依据患者有慢性咳嗽、咳痰、气促病史20年，逐渐出现右心功能不全的表现如双下肢水肿、肝大、肝颈静脉回流征阳性等，结合胸部X线、心电图、心脏超声等检查提示右心室增大、肺动脉高压，可明确诊断。

-慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）

-患者有长期吸烟史，反复咳嗽、咳痰、气促，桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及干湿啰音，此次因受凉后症状加重，符合慢性阻塞性肺疾病急性加重的特点。

-Ⅱ型呼吸衰竭

-血气分析提示PaO?＜60mmHg伴PaCO?＞50mmHg，可诊断为Ⅱ型呼吸衰竭。

2.病情分析

-患者目前病情较重，存在肺部感染诱发慢性阻塞性肺疾病急性加重，导致呼吸功能和心功能进一步恶化。Ⅱ型呼吸衰竭可引起机体各器官缺氧和二氧化碳潴留，影响重要脏器功能。右心功能不全导致体循环淤血，出现肝大、双下肢水肿等表现。BNP升高也提示存在心功能不全。痰培养出肺炎克雷伯菌，为抗感染治疗提供了依据。

计划（P）

1.治疗方案

-一般治疗

-卧床休息，取半卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。给予持续低流量吸氧（1-2L/min），改善缺氧状态。加强营养支持，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时可给予静脉营养支持。

-抗感染治疗

-根据痰培养结果，选用敏感的抗生素头孢他啶2g，静脉滴注，每8小时1次。同时密切观察治疗效果，根据病情变化调整抗生素的使用。

-呼吸支持治疗

-给予无创正压通气，选用合适的面罩，调节参数，初始吸气压力（IPAP）8-10cmH?O，呼气压力（EPAP）4-5cmH?O，根据患者的耐受情况和血气分析结果逐渐调整参数，以改善通气，纠正呼吸衰竭。如果无创通气效果不佳，出现意识障碍、呼吸节律改变等情况，应及时行气管插管，有创机械通气。

-改善呼吸功能

-给予支气管舒张剂，如沙