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慢阻肺门诊病历书写模板范文大全

门诊病历

一般信息

-姓名：[患者姓名]

-性别：[患者性别]

-年龄：[具体年龄]

-职业：[患者职业]

-婚育情况：[婚育状况]

-民族：[所属民族]

-籍贯：[具体籍贯]

-就诊日期：[具体年月日]

-联系方式：[电话号码]

-住址：[详细住址]

主诉

反复咳嗽、咳痰伴气短[X]年，加重[X]天。

现病史

患者自述于[具体年份]开始出现咳嗽、咳痰症状，多为白色黏痰，量不多，晨起时明显，每年持续发作时间约[X]个月，未予重视及正规治疗。此后上述症状反复发作，逐渐加重，且出现气短症状，活动后尤为明显，平地步行[X]米或上[X]层楼梯即感气促。

近[X]天来，患者因受凉后上述症状再次发作且加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓性痰，不易咳出，气短明显，休息时亦感气促，伴胸闷、乏力，无发热、胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿。自服“止咳糖浆、消炎药”（具体药名及剂量不详），症状无明显缓解，遂来我院门诊就诊。

本次发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

-否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史。

-否认肝炎、结核等传染病史。

-否认重大外伤、手术及输血史。

-预防接种史按计划进行。

个人史

-吸烟史：有吸烟史[X]年，平均[X]支/天，未戒烟。

-饮酒史：偶有少量饮酒。

-职业暴露史：曾从事[具体职业]工作[X]年，有粉尘、烟雾接触史。

家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传病史。

体格检查

-生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神欠佳，慢性病容，端坐呼吸，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。

-头部五官：头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇轻度发绀，伸舌居中，咽轻度充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部

-视诊：胸廓呈桶状，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，双侧对称。

-触诊：双侧语颤减弱，无胸膜摩擦感。

-叩诊：双肺叩诊呈过清音，肺下界下移，移动度减小。

-听诊：双肺呼吸音减弱，可闻及散在干湿啰音，以双下肺明显，未闻及胸膜摩擦音。

-心脏

-视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。

-触诊：心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm，无震颤及抬举样搏动。

-叩诊：心浊音界缩小。

-听诊：心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[X]次/分。

-四肢：四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

-血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

-C反应蛋白：[X]mg/L。

-降钙素原：[X]ng/mL。

-痰涂片：可见大量中性粒细胞，革兰氏染色可见阳性球菌。

-胸部X线：两肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱，肋间隙增宽，膈肌低平。

-胸部CT：双肺弥漫性肺气肿改变，双下肺可见斑片状渗出影。

-肺功能：吸入支气管舒张剂后，FEV?/FVC[X]%，FEV?占预计值百分比[X]%。

初步诊断

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

诊断依据

1.症状：反复咳嗽、咳痰伴气短多年，近期症状加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓性痰，气短明显。

2.体征：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干湿啰音。

3.辅助检查：血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白及降钙素原升高，胸部X线及CT提示肺气肿改变及肺部渗出影，肺功能提示气流受限。

鉴别诊断

-支气管哮喘：多有反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气延长。症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张剂或自行缓解。该患者以慢性咳嗽、咳痰、气短为主，无典型的喘息发作，肺功能以持续气流受限为特征，故可与之鉴别。

-支气管扩张：主要症状为反复咳嗽、咳痰，咳大量脓性痰，部分患者有咯血。胸部高分辨率CT可见支气管扩张的特征性改变，如柱状、囊状扩张等。该患者无大量脓性痰及咯血表现，胸部CT未提示支气管扩张改变，故可与之鉴别。

-肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，咳嗽、咳痰可持续2周以上，可伴有咯血。痰涂片或培养可找到结核杆菌，胸部X线及C