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副高门诊病历书写范文模板

一、一般信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

民族：[具体民族]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

职业：[具体职业]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细地址]

联系方式：[电话号码]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（若不是患者本人需说明关系）

可靠程度：可靠

二、主诉

反复[主要症状][时间]，加重[加重时间]。

例如：反复心悸、胸闷5年，加重1周。

三、现病史

患者于[首次发病时间]无明显诱因（或明确诱因，如劳累、情绪激动、感染等）出现[主要症状]，[症状特点，如心悸表现为心跳加快、自觉心慌，胸闷为胸部憋闷感等]，伴有[伴随症状，如头晕、乏力、呼吸困难等]，无[可排除的重要伴随症状，如胸痛、咯血等]。当时未予重视（或曾于[就诊医院]就诊，行[检查项目，如心电图、心脏超声等]，诊断为[疾病名称]，给予[治疗措施，如药物治疗，具体药物名称、剂量、用法等]，症状有所缓解/无明显改善]。

此后上述症状反复发作，发作频率[描述发作频率变化情况，如逐渐增加、保持稳定等]，发作程度[描述程度变化情况，如逐渐加重、时轻时重等]。于[加重时间]，因[加重诱因，如再次劳累、感冒等]上述症状加重，[具体描述加重后的症状表现，如心悸发作更频繁，持续时间更长，胸闷程度更重等]，遂来我院就诊。自发病以来，患者精神[状态，如精神欠佳、尚可等]，食欲[情况，如食欲减退、正常等]，睡眠[情况，如睡眠差、可等]，大小便[情况，如大小便正常、便秘等]，体重[有无变化，如体重无明显变化、减轻X公斤等]。

四、既往史

既往体健（或有[其他疾病史，如高血压、糖尿病等]），[具体描述疾病情况，如高血压病史X年，最高血压达[具体数值]mmHg，平时规律服用[降压药物名称]，血压控制在[大致范围]mmHg；糖尿病病史X年，使用[降糖治疗方式，如胰岛素、口服降糖药等]，血糖控制情况[描述血糖控制大致水平]等]。否认[传染病史，如肝炎、结核等]，否认[手术、外伤史]，否认[输血史]，否认[药物、食物过敏史]。预防接种史随社会进行。

五、个人史

出生并生长于[居住地]，生活环境[描述，如良好、一般等]。无[特殊嗜好，如吸烟、饮酒等]，若有吸烟，吸烟史[X]年，平均[X]支/日；若有饮酒，饮酒史[X]年，平均[饮酒量，如白酒X两/日等]。无[毒物、粉尘接触史]，无[冶游史]。

六、婚育史

适龄结婚（或未婚），配偶体健（或描述配偶患病情况）。育有[X]子[X]女，子女体健（或描述子女患病情况）。月经史：初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期[具体日期]，月经量[情况，如量多、量少等]，有无痛经[情况，如无、有，程度描述等]。

七、家族史

父母[生存情况，如健在、已故等]，若已故，描述死亡原因。家族中无[遗传性疾病史，如遗传性高血压、血友病等]，无[类似疾病史]。

八、体格检查

1.生命体征

体温：[X]℃

脉搏：[X]次/分

呼吸：[X]次/分

血压：[X]mmHg

身高：[X]cm

体重：[X]kg

BMI：[计算数值]kg/m2

2.一般情况

发育[情况，如正常、欠佳等]，营养[情况，如良好、中等、差等]，神志[情况，如清楚、嗜睡等]，精神[状态，如萎靡、尚可等]，自动体位（或被动体位、强迫体位等，需具体描述体位特点），查体合作（或不合作，需说明原因）。

3.皮肤黏膜

皮肤色泽[情况，如正常、苍白等]，弹性[情况，如良好、减退等]，有无皮疹（如有，描述皮疹形态、分布等）、出血点、蜘蛛痣、肝掌等。毛发分布[情况，如正常、稀疏等]。

4.淋巴结

全身浅表淋巴结未触及肿大（或触及肿大淋巴结，需描述部位、大小、数目、质地、活动度、有无压痛等）。

5.头部及其器官

头颅无畸形，头发[情况，如乌黑、稀疏等]。双眼睑无浮肿，结膜[情况，如无充血、充血等]，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛。口唇[情况，如红润、苍白等]，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽[情况，如无充血、充血等]，扁桃体无肿大。

6.颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动[情况，如正常、增强等]，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大（或肿大，描述肿大程度、质地、有无结节等）。

7.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤[情况，如双侧对称、一侧增强等]，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音（或异常叩诊音，需描述部位及性质），肺下界位于肩胛线第[X]肋间，呼吸移动度[X]cm。听诊