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感冒中医病历详细记录范文

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚育状况：[已婚/未婚/离异等]

就诊日期：[具体年月日]

一、主诉

反复鼻塞、流涕、咳嗽伴头痛5天，加重1天。

二、现病史

患者于5天前因外出感受风寒后出现鼻塞、流涕，流涕初为清涕，量较多，伴轻微咳嗽，咳嗽无痰，自觉头痛，以双侧太阳穴及前额部明显，呈胀痛感。自服“感冒灵颗粒”，症状稍有缓解，但仍反复。1天前因劳累后上述症状加重，鼻塞明显，呼吸不畅，流涕转为黄涕，咳嗽加重，咯少量黄黏痰，头痛加剧，伴有恶寒发热，体温自测最高达38.2℃，无汗，周身酸痛，纳差，眠差，二便尚可。

三、既往史

既往体健，无重大疾病史，无手术、外伤史，无输血史。预防接种史按计划进行。

四、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无特殊毒物、粉尘接触史。生活规律，喜食辛辣食物，不吸烟，偶尔少量饮酒。

五、过敏史

否认药物、食物过敏史。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[具体数量]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.整体状况

-神志清楚，精神欠佳，面色稍红，形体适中，自动体位，查体合作。

2.头面五官

-头颅无畸形，头发润泽。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双耳无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻黏膜充血、肿胀，双侧下鼻甲肥大，鼻道可见黄色脓性分泌物，鼻窦区无压痛。口唇红，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，舌质红，苔薄黄腻。咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见少量脓性分泌物。

3.颈部

-颈部对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中。

4.胸部

-胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量散在干啰音。

5.心脏

-心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

-腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肠鸣音正常，约4-5次/分。

7.四肢脊柱

-四肢关节无畸形，活动自如，脊柱无侧弯及压痛，双下肢无浮肿。

8.神经系统

-生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

1.血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比18%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

2.C反应蛋白：25mg/L。

3.胸部X线：双肺纹理增粗，未见明显实质性病变。

十、中医诊断

1.病名：感冒

2.证型：外感风热夹湿证

十一、西医诊断

1.上呼吸道感染

2.急性扁桃体炎

十二、辨证分析

患者因外感风寒之邪，初起表现为风寒之象，但因患者素体阳盛，加之喜食辛辣，内有蕴热，风寒之邪易入里化热，又兼湿邪内蕴，故出现风热夹湿之证。风热犯肺，肺失宣降，故见鼻塞、流涕、咳嗽；热邪上扰清窍，则头痛；湿热中阻，脾胃运化失常，故纳差；热扰心神，则眠差。舌质红，苔薄黄腻，脉浮数均为外感风热夹湿之象。

十三、治疗原则

疏风清热，化湿解表。

十四、方药

1.银翘散合三仁汤加减

-金银花15g、连翘15g、薄荷6g（后下）、荆芥穗10g、淡豆豉10g、牛蒡子10g、桔梗10g、芦根30g、杏仁10g、白蔻仁6g（后下）、薏苡仁30g、厚朴10g、滑石15g（包煎）、通草6g、甘草6g。

-用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服。

2.中成药

-双黄连口服液，每次20ml，每日3次，口服。

-蓝芩口服液，每次20ml，每日3次，口服。

十五、针刺治疗

1.选穴

-主穴：风池、大椎、肺俞、曲池、合谷、列缺。

-配穴：头痛加太阳、印堂；咳嗽加尺泽、太渊；咽痛加少商（点刺放血）。

2.操作

-患者取舒适体位，常规消毒穴位皮肤。风池穴向鼻尖方向斜刺0.8-1.2寸，行提插捻转泻法；大椎穴直刺0.5-1寸，可施捻转泻法或点刺出血后加拔罐；肺俞穴斜刺0.5-0.8寸，行捻转补泻之泻法；曲池、合谷直刺1-1.5寸，用提插捻转泻法；列缺向上斜刺0.3-0.5寸，行平补平泻法。太阳、印堂平刺0.3-0.5寸，施捻转泻法；尺泽直刺0.8-1