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临床输血申请单(定稿版)

一、患者基本信息

1.姓名：[具体姓名]

2.性别：[男/女]

3.年龄：[X]岁

4.科别：[具体科室]

5.床号：[X]床

6.住院号：[具体住院号]

7.临床诊断：[详细的临床诊断名称，如“急性白血病伴严重贫血”“肝硬化失代偿期合并消化道出血”等]

8.患者血型：[A型、B型、AB型、O型]Rh[阳性/阴性]

9.Hb（血红蛋白）：[X]g/L

10.Hct（红细胞压积）：[X]%

11.PLT（血小板）：[X]×10?/L

12.PT（凝血酶原时间）：[X]秒

13.APTT（活化部分凝血活酶时间）：[X]秒

14.TT（凝血酶时间）：[X]秒

15.FIB（纤维蛋白原）：[X]g/L

二、输血目的及理由

患者因[具体疾病名称]，目前存在[具体症状，如贫血导致的头晕、乏力，失血引起的休克等]。血常规检查显示血红蛋白水平严重降低，已低于[具体数值]g/L，机体氧供严重不足，患者活动耐力明显下降，生活质量受到严重影响。同时，由于[具体原因，如血小板减少、凝血因子缺乏等]，患者存在明显的出血倾向，表现为[具体出血症状，如皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血、消化道出血等]。为改善患者的贫血状况，提高机体的氧携带能力，纠正凝血功能障碍，减少出血风险，挽救患者生命，特申请输血治疗。

三、申请输血成分及数量

1.红细胞悬液

-申请剂量：[X]U

-理由：患者血红蛋白水平极低，存在严重贫血，输入红细胞悬液可迅速提高血红蛋白含量，改善组织氧供，缓解患者因贫血引起的各种症状。

2.血小板

-申请剂量：[X]治疗量

-理由：患者血小板计数明显降低，且有出血倾向，输入血小板可提高血小板数量，增强凝血功能，减少出血风险。

3.新鲜冰冻血浆

-申请剂量：[X]ml

-理由：患者凝血功能检查提示PT、APTT等指标延长，纤维蛋白原水平降低，存在凝血因子缺乏。新鲜冰冻血浆含有丰富的凝血因子，输入后可补充患者缺乏的凝血因子，纠正凝血功能障碍。

4.冷沉淀

-申请剂量：[X]U

-理由：冷沉淀主要含有因子Ⅷ、纤维蛋白原等成分，对于因凝血因子缺乏导致的出血有较好的治疗效果。结合患者的凝血功能情况及临床出血表现，申请输注冷沉淀以进一步改善凝血功能。

四、输血史及不良反应史

1.输血史

-患者于[具体时间1]因[具体疾病1]在[具体医院1]接受过输血治疗，当时输注了[具体输血成分1]，剂量为[具体剂量1]。

-于[具体时间2]因[具体疾病2]在[具体医院2]再次输血，输注了[具体输血成分2]，剂量为[具体剂量2]。

2.不良反应史

-在[具体时间1]的输血过程中，患者出现了[具体不良反应1，如发热、寒战、皮疹、瘙痒等]，经[具体处理措施1，如减慢输血速度、给予抗过敏药物等]后症状缓解。

-在[具体时间2]的输血时，患者出现了[具体不良反应2]，经过[具体处理措施2]后情况得到控制。

五、特殊要求

1.请提供经过辐照处理的血液成分，以预防输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）。因为患者[具体原因，如免疫功能低下等]，发生TA-GVHD的风险较高。

2.要求血液成分的ABO血型和Rh血型与患者严格匹配，以避免血型不合引起的输血不良反应。

3.输血前请对血液成分进行严格的病原体筛查，确保血液质量安全，防止经输血传播疾病，如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等。

4.若可能，尽量提供保存时间较短的血液成分，以保证血液成分的活性和功能。

六、医师评估

1.目前患者病情危急，生命体征不稳定，存在严重贫血和凝血功能障碍，出血风险高，输血治疗是挽救患者生命的必要措施。

2.输血过程中可能会出现发热、过敏、溶血等不良反应，但与不输血导致的严重后果相比，输血的获益明显大于风险。

3.已向患者及家属详细解释了输血的必要性、可能的不良反应及替代治疗方案，患者及家属表示理解并签署了《输血治疗同意书》。

七、申请医师信息

1.姓名：[医师姓名]

2.职称：[医师职称，如主任医师、副主任医师、主治医师等]

3.联系电话：[具体电话号码]

4.申请日期：[具体年月日]

八、护士核对信息

1.姓名：[护士姓名]

2.核对日期：[具体年月日]

3.核对情况：已核对患者姓名、性别、年龄、住院号、血型等信息，与申请单一致。确认申请输血成分及数量无误。

九、输血科审核意见

1.经审核，申请输血的理由充分，输血成分及数量合理。

2.已对患者的血型进行复查，与申请单记录一致。

3.已对申请的血液成分进行库存查询，[具体血液成