急性冠脉综合征与心肌梗死.pptVIP

围术期急性冠脉综合征的诊断怀疑ACS也会发现非诊断性心电图和阴性生化指标，诱发缺血的应力试验仍可导致不稳定心绞痛的诊断。与清醒病人相反，及时诊断全麻病人的ACS就更难，但是依赖心电图，超声心动图的解释，和血流动力学变化还是容易的。肺动脉导管所见充盈压和心排血量变化趋向，作出及时诊断也很关键。第31页，共60页，星期日，2025年，2月5日心电图（ECG）是围术期诊断心肌缺血和心律失常最常用的方法，具有应用方便、直观、掌握容易、操作简单和价格便宜等优点。心肌缺血最常见的体征也即是心电图异常。第32页，共60页，星期日，2025年，2月5日心电图（ECG）1、心肌缺血最常见的体征是：心电图异常。2、一支冠状动脉急性阻塞时ECG的首先变化，是与缺血区域心肌相关导联的T波。3、如果是完全性阻塞，则T波高尖；如果阻塞不完全或系供血不足，则T波低平或倒置；如果原有T波异常，就不易确定该T波变化的意义。4、原来低平或倒置的T波可能转为T波向上，这可掩盖缺血性T波变化，即所谓T波假性正常化。第33页，共60页，星期日，2025年，2月5日ST段抬高的意义某支冠状动脉完全阻塞时，可有相关导联ST段抬高。急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺血，如冠状动脉旁路移植术患者术中可见这种透壁性心肌缺血。心外膜冠状动脉不完全阻塞或供血不足时ST段可能并不抬高，而仅有受累心肌相关导联ST段抑制或T波变化。这种ECG变化常见于围术期冠心病或心肌损害患者的心肌氧供下降和（或）氧需增加情况下。第34页，共60页，星期日，2025年，2月5日心肌缺血ECG的诊断标准心肌缺血诊断主要依据T波和ST段的改变。心肌缺血ECG的诊断标准是：J点后0.06sST段水平或下垂，压低至少0.1mv；J点后0.08sST段弓背向上，压低至少0.2mv；ST段上升至少0.15mv。心肌缺血的其它表现有T波倒置、QT间期延长、QRS波增宽、新出现的心律失常或传导异常。第35页，共60页，星期日，2025年，2月5日多导联ECG监测是临床检测围术期心肌缺血最有效的方法。联合监测Ⅱ导联与V5导联或Ⅱ导联、V4导联与V5导联的敏感性明显增高，亦可采用改良胸前导联如CM5监测。第36页，共60页，星期日，2025年，2月5日围手术期急性心肌梗死的诊断心电图：1、有Q波AMI者，其ECG特点为：面向梗死心肌的导联上出现宽而深的Q波，ST段抬高呈弓背向上型，T波倒置；背向梗死心肌的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高；2、在无Q波AMI者，其心内膜下心机梗死的特点为：无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置。第37页，共60页，星期日，2025年，2月5日心肌酶谱对疑有心肌缺血或AMI的立即进行心肌酶谱检查。在心肌损伤和坏死时可释放:肌酸磷酸激酶（CPK）、肌钙蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）、天冬氨酸转氨酶（AST）。第38页，共60页，星期日，2025年，2月5日其他检查手段1.TEE2.肺动脉导管3.冠状动脉造影第39页，共60页，星期日，2025年，2月5日其他检查手段1、经食道超声心动图（TEE）心肌缺血最早、最敏感的体征是经食道超声心动图（TEE）。可检测区域性室壁运动异常（RWMA）,如心梗，冠脉血流下降25%可引起RWMA，而无心电图变化。当冠脉血流下降50%时，心电图才出现心肌缺血的变化。第40页，共60页，星期日，2025年，2月5日其他检查手段2、肺动脉导管测定肺毛细血管契压（PCWP）也是测定心肌缺血早期、敏感的指标，但其敏感性、特异性、适用性不如心电图（ECG）、经食道超声心动图（TEE）。第41页，共60页，星期日，2025年，2月5日其他检查手段3、冠状动脉造影第42页，共60页，星期日，2025年，2月5日第1页，共60页，星期日，2025年，2月5日急性冠脉综合征（ACS）广义指冠状动脉快速狭窄所引起的一组疾病，包括因冠状动脉疾病而导致的心肌供血不足所致的多种临床症状。主要包括不稳定性心绞痛(UAP)、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高心肌梗死(STEMI)，这一组疾病共同的病理生理基础是在不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上继发血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死。第2页，共60页，星期日，2025年，2月5日围术期心肌缺血的发病率有文献报道为8～37﹪，但手术中达26～69﹪，最高可达78﹪。如术前没有心肌缺血，术后心肌梗