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慢乙肝抗病毒要点

乙肝抗病毒应做到三个合适：对合适的患者在合适的时机选择合适的药物。处于免疫耐受期的患者不需抗病毒治疗，效果不好且会增加耐药风险。

一、慢乙肝患者抗病毒指征

1、慢乙肝患者对HBV-DNA水平，HBeAg阳性者，HBV-DNA105copy/ml；HBeAg阴性，HBV-DNA104copy/ml；ALT2倍正常值上界（排除病毒外病因）。（1IU/ml=5.6copy/ml）

2、存在明显的肝脏炎症（2级以上）或纤维化，特别是肝纤维化2级以上者。

3、ALT持续处于1×ULN（正常值上限）至2×ULN之间，特别是年龄大于40岁者，建议行肝穿或无创性检查明确肝脏纤维化情况后，如果肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗。

4、ALT持续正常（每3个月检查一次，持续12个月），年龄大于30岁，伴有肝硬化或肝癌家族史，建议行肝穿或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗。

5、诊断为乙肝肝硬化者，无论其转氨酶是否正常，必须使用抗病毒治疗。

6、与HBV相关HCC患者必须使用抗病毒治疗。

7、肝衰竭患者，必须抗病毒治疗，重症化明显者，最好使用低效抗病毒药物，如LAM；重症化不明显者，可直接使用ETV。（重症化主要看凝血功能、转氨酶、胆红素等）

二、特殊患者使用抗病毒药物

1、儿童

符合抗病毒指征，推荐使用LAM/ADV，12岁以下患者LAM剂量为3mg/kg，ADV剂量为0.3mg/kg。12岁以上儿童与成人剂量相同。

2、孕妇推荐使用LAM/LDT/TDF

孕前如有抗病毒指征应使用NA(S)；孕前如一直使用ADV/ETV，换用LAM/LDT/TDF抗病毒治疗；如使用INFα者，应换用前三种药物，停用INFα6个月后怀孕；如在孕期三个月有高病毒血症（HBV-DNA106IU/mL），可使用NA(S)预防母婴和宫内传播，仅预防母婴传播者，可在分娩后3个月终止治疗，可母乳喂养。

3、乙肝病毒携带肝移植患者，在移植前2周应开始服用NAS。

4、合并HAV或HEV感染者，重叠感染可短暂抑制HBV，但甲肝及戊肝治愈后又转至原生状态。重叠感染加重肝脏负荷，少数病人病变较重，甚至可发生亚急性肝衰竭。因此，对HBV-DNA阳性患者应及时给予NAS治疗。

5、合并HCV感染者，应先确定哪种病毒占优势再决定如何治疗。

6、合并HIV感染者，HIV感染者中有14.6%重叠感染HBV。LAM,TDF,ETV同时具有抗HBV和HIV的作用，因此，对同时需要抗两病毒治疗者，治疗方案应包括2中抗HBV药物，如：LAM联合TDF或者ETV联合ADV。尽量避免仅使用1种具抗HBV的药物，以尽可能降

6、理论上干扰素联合NAS可提高病毒应答率，但缺少这方面的研究数据。在两者联合用药时应避免INF-α与LDT联合治疗，可致周围神经病变。

四、抗病毒疗程

1、核苷（酸）类药物：建议总疗程至少4年，在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查一次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发。

至于个体化的评估，对以下患者需进一步延长疗程：1、男性，40岁；2、有肝癌家族史；3、影像学检查或生化检查有肝纤维化表现或有脾大者。延长治疗的目的是使患者今多地延长感染静息期，阻止肝炎反复发作和肝病进一步发展。

2、干扰素：推荐疗程1年，但治疗早期应答可帮助预测应答。若经过12周聚乙二醇干扰素治疗未发生HBsAg定量的下降，且HBVDNA较基线下降2Log，建议停止治疗

五、NA(S)耐药的补救治疗

病毒耐药后可出现病毒学突破及反弹，多后继生物化学突破及反弹；HBeAg血清学转换率降低或已发生转换后又发生了逆转换；肝组织学已有的进步的开始倒退；肝脏病变进展，肝硬化发生率增高。对病毒耐药的补救治疗应尽早最好在发生生物化学突破前开始。因此对接受NA(S)治疗者应3个月检测一次。

1、补救的基本原则是加用一种无交叉耐药的第二种药物，如对核苷类似物耐药者加用核苷酸类似物反之亦然，联合治疗核心价值在于彼此抑制rt(HBV反转录酶)耐药位点的变异，从而消除或显著减少耐药变异的风险。

2、对LAM耐药换用TDF或加用TDF

对ADV耐药换用ETV或TDF加恩曲他滨truvada（抗逆转录酶药）：每片含恩曲他滨200mg，TDF300mg

对LDT或ETV耐药换用或加用TDF是优先选择

对多重耐药病毒变异株首先考虑干扰素治疗，备选方案为TDF联合ETV或用恩曲他滨

NAS类似物耐药的补救治疗

耐药物及耐药位点

补救药物

LAM:依次rtM204V/I、rtL108M、rtV173L、A181V/T、L80V/T

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