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工伤行政复议申请书

工伤行政复议申请书（范本）

工伤行政复议申请书

申请人：姓名、性别、民族、年龄、职业、住址、联系方式（法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务）

被申请人：名称，地址，联系方式，法定代表人姓名、职务

申请人不服被申请人____年____月____日做出的________（具体行政行为），现向你局（厅）申请行政复议。

复议请求（对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求）：

________________________________________

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主要事实和理由：

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此致

（劳动保障复议机关名称）

。

申请人：________（签名或盖章）

年月日

附：

1、申请书副本____份。

2、其他有关材料____份。

工伤行政复议申请书（范本）

申请人：康桂英，女，1955年2月14日出生，汉族，天津求实科工贸成人中等专业学校教师，住XX省XX县区靖江路义江里66门201号，公民身份证号电话申请人：XX县区人力资源和社会保障局

申请人不服被申请人2012年8月6日做出编号12010220120256《工伤认定申请不予受理通知书》，现向XX省人力资源和社会保障局申请行政复议。

复议请求。撤销XX县区人力资源和社会保障局做出的工伤认定不予受理通知书。

事实与理由：被申请人于2012年8月6日做出的编号为

s112010220120256号《工伤认定申请不予受理通知书》认定康桂英的工伤申报不符合《工伤保险条例》第十七条

（二）款规定的受理条件，而不予受理。申请人对此不服，故依法申请撤销其具体行政行为。理由如下：

申请人于2000年1月5日在单位工作，下楼请示课程问题时被开放楼梯口自来水池旁的冰雪滑出撞到墙垛子上随后倒地，单位随即派人送到医院治疗。有医院：腰扭伤的诊断证明，腰4/5椎间盘膨出伴后突出，梨状肌拉伤，左胯扭伤，椎管狭窄的x光片，ct报告单，病历记录。有律师对证人尚淑华，赵嵩，李冰，李婉，路霞等人的调

查笔录，有2001年6月XX省劳动鉴定委员会“丧失劳动能力”的鉴定。有单位在（2012）东民初字2289号民事判决书上申请人“自2000年1月5日开始休息，一直到2000年9月，期间按照工伤待遇对待，之后按照吃劳保对待。”的记录。由此可见，申请人工伤事实存在。只是因为单位没有在规定时间内申报过了时效，之后又隐藏申请人的医疗资料，隐瞒申请人受伤的事实真相，拒不申报造成申请人至今无法得到工伤保险救济。申请人在法律规定的一年时间内向人事局申报，人事局答复：事业单位工伤执行津人工（93）24号文件，申报期限两个月，只接受单位申报，不接受个人申报。

十几年来，申请人一直在维权。向各级领导反映情况，上访信访，虽然从中央到地方，出台一系列维护劳动者权益的政策文件，但因XX省事业单位工伤遗留问题仍执行津人工（93）24号文件，只接受单位申报，不接受个人申报。单位拒不申报，个人无法申报。无法申报无法认定无法仲裁，无法进入法律渠道解决。无法维护合法权益。

2012年3月26日申请人主管局调解未达成协议，申请人在市信访得知XX省成立劳动人事仲裁委员会，受理事业单位劳动人事争议。申请人4月11日申请仲裁时得知可以以书信方式个人申报，遂于4月25日向市劳动和社会保障部工伤保险处信件申报工伤。6月11日，市劳动和社会保障局郑斌同志电话答复申请人“拿回信件申报资料，到人力资源促进发展中心窗口来申报”。6月28日，郑斌同志在与申请人单位协商无果后，对申请人工伤认定指定XX县区劳动

和社会保障局管辖，7月24日，申请人向河东劳动保障局提交工伤认定资料。8月6日河东劳动保障局以“不符合《工伤保险条例》第十七条

（二）款规定的受理条件决定不予受理”下达不予受