急性胆囊炎 蒋海勇.pptxVIP

急性胆囊炎东安县人民医院外一科蒋海

胆囊功能浓缩储存胆汁：容积仅约40-60ml，24小时内能接纳500ml由肝细胞分泌的胆汁，由于有很强的吸收水和电解质的功能，胆汁可浓缩5-10倍存储于胆囊内。排出胆汁：胆汁分泌是持续的，胆汁的排放则随进食而断续进行，通过胆囊平滑肌和Oddi括约肌松弛实现，CCK（胆囊收缩素）是餐后胆道收缩的主要生理刺激性因子。

胆囊功能分泌功能：胆囊粘膜分泌20ml/日，粘液性物质，主要是黏蛋白，有润滑和保护胆囊粘膜的作用，胆囊管梗阻，胆汁中胆红素吸收，胆囊粘膜分泌粘液增加胆囊内积存的液体呈无色透明，称为白胆汁，积存白胆汁的胆囊称胆囊积水。

概念急性胆囊炎：胆囊管阻塞，化学性刺激或是细菌感染引起的胆囊炎症。

分类按是否由于结石梗阻引起：1、急性结石性胆囊炎：由结石引起胆囊管梗阻导致急性炎症改变。约90-95%，常见。2、急性非结石性胆囊炎：临床上少见。按炎症改变程度：1、急性单纯性胆囊炎2、急性化脓性胆囊炎3、急性坏死性胆囊炎4、胆囊穿孔

性质与类型急性单纯性胆囊炎：胆囊管梗阻，胆囊内压升高，胆囊粘膜层充血水肿、渗出。急性化脓性胆囊炎：胆囊壁全层水肿增厚和血管扩张，浆膜层也有纤维性和脓性渗出物。急性坏死性胆囊炎：胆囊内压增加，压迫胆囊壁引起血液循环障碍，发生缺血坏死。胆囊穿孔：胆囊壁充血、水肿，使胆囊壁血液循环障碍，出现广泛坏死，同时胆汁淤积、胆囊内压升高，使胆囊膨大致使胆囊穿孔。

病因胆囊管梗阻细菌感染创伤、理化刺激

发病机制胆囊管梗阻：结石梗阻胆囊管，造成胆汁滞留、浓缩，产生刺激损害胆囊壁。细菌感染：胆石症引起胆道梗阻，导致胆汁淤积，细菌繁殖而导致胆道感染。以大肠埃希菌多见，其他如克雷伯杆菌，粪肠球菌，铜绿假单胞菌，常合并厌氧菌。创伤、理化刺激：括约肌功能障碍、运动功能失调引起胆道排空功能失调；饱食、肥胖、遗传等。

急性胆囊炎主要临床表现女性多见，女性﹕男性约3﹕1。症状：上腹部疼痛不适，可表现为右上腹绞痛，夜间发作多见，进油腻食物诱发，可放射至右肩，肩胛和背部，伴恶心，呕吐等消化道症状，伴或不伴畏寒，发热，黄疸，Mirizzi综合征。体征：右上腹压痛，可有肌紧张，反跳痛，Murphy征（+），有时可扪及肿块。过去曾有类似病史。

辅助检查实验室检查：血常规急血生化：85%血白细胞↑，ALT、ALP常↑，约1/2病人血清胆红素↑，1/3病人血清淀粉酶升高。影像学检查：B超检查：胆囊增大，囊壁增厚（＞4mm），可有“双边征”，囊内结石显示强回声，其后有声影，准确率为85-95%，CT、MR检查均能协助诊断。

鉴别诊断急性肝脓肿，急性上消化道穿孔，高位阑尾炎，急性胰腺炎，急性心急梗死，肾绞痛，胆道蛔虫症等。

治疗原则非手术治疗禁食、抗感染、营养支持，补充维生素，纠正电解质及酸碱代谢失衡，并用解痉止痛，消炎利胆药物。完善辅助检查（血常规+CRP，肝肾功能，血糖，电解质，血淀粉酶，DIC指标，心肌酶，血脂，B超或CT，必要时增强CT，MRCP等）。

治疗原则手术治疗适应症：长期反复发作的梗阻和感染，经非手术治疗无效或病情恶化着，胆管结石伴严重梗阻，较大的胆囊结石、胆囊结石嵌顿，胆囊穿孔，弥漫性腹膜炎，并发急性化脓性胆管炎等。手术方法：胆囊切除术，首选腹腔镜胆囊切除术，部分胆囊切除术，胆囊造口术，经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）。

并发症继发性胆管结石，急性梗阻性化脓性胆管炎，脓毒血症，胆源性胰腺炎，胆道出血，胆管炎性狭窄，胆囊癌，胆囊十二指肠瘘，感染性休克

急性非结石性胆囊炎病因：仍不清楚，通常在严重创伤，烧伤，腹部手术后，脓毒症等，也有认为是长期肠外营养，艾滋病并发症。特点：病情发展迅速，主要是胆汁淤滞和缺血，细菌繁殖且血供减少，易胆囊坏疽、穿孔。

急性非结石性胆囊炎临床表现：多见男性，老年病人，易误诊和延误治疗。治疗：易尽早手术，可用胆囊切除术或胆囊造口术，或经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）。

妊娠合并急性胆囊炎和胆石症?发病率仅次于急性阑尾炎，70%急性胆囊炎合并胆石病。?妊娠对本病影响⑴孕激素作用下血液胆汁内胆固醇浓度增加，胆酸，胆盐可溶性发生改变，易形成结晶；⑵孕激素使胆道平滑肌松弛，胆囊排空能力减弱，胆汁淤积，容易形成结石；⑶雌激素降低胆囊粘膜上皮对钠的调节，使粘膜吸收水分能力下降，影响胆囊浓缩功能，妊娠晚期更多见。

临床表现与非孕期基本相同。

治疗非手术治疗：与非孕期基本相似，抗菌素选用对胎儿小的光谱抗菌素，如青霉素，氨苄西林，头孢菌素类和甲硝唑。手术治疗：处理原则基本与非孕期相似，以胆囊切除术为主，目前多主张腹腔镜胆囊切除术LC，术后继续抗感染治疗，继续妊娠者予以保胎治疗。

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