重症医学科查房规范.docxVIP

重症医学科查房规范

（一）医生交班

（1）对特重病人简要会诊讨论；

（2）集体阅CT片、X光片等；

（3）查阅病例。

（二）查房内容

1、医疗方面

（1）新病人：A、病人姓名、性别、年龄、入院时间；B、简要病史；C、重

要阳性和阴性体征及辅助检查结果；D、入院后特殊处理：手术、介入等治疗；

E、诊断；F、入院后治疗和相应处理效果以及诊疗上存在的困难等问题；

（2）旧病人：A、简要汇报病人入院后病情变化及治疗经过；B、目前病人

病情、诊断、治疗上需要解决的问题；C、值班期间病情变化、处理效果以及应

注意的事项以及诊疗上存在的困难等问题。

2、护理方面

（1）病人神志、瞳孔、生命体征血氧饱和度、精神、饮食、睡眠、大小便

情况、四肢活动情况、CVP等血流动力学监测指标的变化情况；

（2）各种管道护理情况：是否通畅、24小时引流量、颜色和性质；

（3）护理方面存在的问题；

（4）护士组长、责任护士或护士长补充护理方面的情况；

（5）护理查房严格按相关制度进行（不包括在早查房内容中）。

3、上级医生查房要求

（1）对新入院病人在听取交班后，对病人必须进行必要的全身检查；

（2）对旧病人简要检查重点病变部位；

（3）对旧病人在医疗、护理上存在的问题，提出整改意见，必要时予以纠

正、示范、示教，对下级医生进行指导、简要阐述国内、外新观点、动向；

（4）对查房结果进行分析，明确诊断，制定治疗方案及对预后的估计。

4、医护沟通

（1）医生介绍患者病情及治疗方案，提出护理上需要注意的治疗措施，并

对目前护理现状提出整改意见；

（2）护士汇报每日监测指标及管道情况变化，提出护理上存在的困难及治

疗上还需注意的问题；

（3）医护进行讨论，积极配合，协调、对存在的问题及时加以解决。

5、医护患沟通

（1）医生耐心、细致、客观地向病人及其家属交代病人的病情、治疗方案、

病情变化、转归及预后、治疗用药费用等情况以及医疗上还需注意问题，听以病

人及家属意见，了解病人的痛苦并积极予以解决；

（2）护士向病人及家属交代护理方案，护理上需要配合的问题，了解病人

一般的心理状况，加以心理辅导，并对病人及其家属进行宣教，交代住院注意事

项、安全、卫生、饮食等；

（3）医护人员必须履行告知义务，尊重病人与家属的知情权和人生权等合

法权益，争取病人及其家属主动与医护人员积极配合，从而促使病人早日康复；

（4）对昏迷病人，开展按与清醒病人同等对待的人性化医疗护理服务，医

护人员与家属积极配合，进行“唤醒疗法”，促使病人早日康复。