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甲型肝炎检查
甲型肝炎检查体检表
一、个人信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
身份证号码：
就诊日期：
二、主要症状：
请在下列症状中勾选出您所出现的情况（若没有请勾选“无”）：
-乏力/疲劳
-黄疸（眼睛、皮肤发黄）
-恶心/呕吐
-腹部不适/疼痛
-尿液颜色异常
-排便颜色异常
-食欲减退
-体重减轻
-发热
-无症状
-其他（请注明）：
三、既往疾病史：
请标记您是否患有以下疾病，及患病的具体时间周期：
-肝炎
-甲型
-乙型
-丙型
-其他：
-肝硬化
-肝癌
-其他肝脏相关疾病（请注明）：
-无
四、生活方式和卫生环境：
请告知以下内容（若没有请勾选“否”）：
-是否有接触受感染的人群？
-是否有接触过疫情暴发地区？
-是否有过输血或手术史？
-是否有过性传播疾病或多个性伴侣？
-是否有药物滥用/吸毒史？
-是否有使用过未经消毒的针具？
-是否有接触野生动物或饲养家禽家畜？
-是否有长期饮酒史？
-是否有共用个人卫生用品的习惯？
-是否有有公共场所卫生条件恶劣？
-其他（请注明）：
五、既往检查信息：
请填写最近一次的相关检查结果（若没有请填写“无”）：
-甲型肝炎抗体检测
-抗甲型肝炎抗体IgM
-抗甲型肝炎抗体IgG
-乙型肝炎抗体检测
-丙型肝炎抗体检测
-肝功能检查
-肝酶谱
-肝功能代谢指标
-腹部超声检查
-其他（请注明）：
六、家庭病史：
请填写您的家庭成员是否患有以下疾病（若没有请填写“无”）：
-肝炎
-肝硬化
-肝癌
-其他肝脏相关疾病（请注明）：
-无
七、就诊医院及科室：
请填写您计划就诊的医院名称及科室：
-医院名称：
-科室：
八、签署声明：
请仔细阅读以下声明，并签署：
本人确认以上填写的信息属实，愿意按照医生的指导完成相关甲型肝炎检查，并接受医生的诊断和治疗建议。授权医院将本次检查相关信息保存在医学档案中。
本人签名：日期：
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