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××××工程
附表HTGJ-1 回填灌浆预埋管路通畅情况检查记录表
施工单位： 监理单位：
单位工程名称
分部工程名称
单元工程名称
灌区部位
灌区起止桩号(m)
灌区高程(m)
管口高程(m)
施工日期
年月日
时间
工作内容
进风(水)管路
回风(水)管路
总漏风(水)流量(L/min)
(外漏、串通及其它情况描述并给示意图)
起
止
历时
管路名称(编号)
压力(MPa)
进风(水)流量(L/min)
管路名称(编号)
回风(水)时间(h:min)
畅通情况(L/min)
回水颜色
时
分
时
分
分
记录： 校核： 监理： 年 月 日
PAGE
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表格使用说明：
本表适用于预埋管路系统回填灌浆工程。
表中“单位工程名称”、“分部工程名称”、“单元工程名称”、“单元工程编码”要和项目划分保持一致。
日期填写：年、月、日按照实际时间填写，年份填全（4位数），月份填实际月份（1-12），日期填实际日期（1-31）。
××××工程
附表HTGJ-2 隧洞回填灌浆封堵与钻孔施工质量验收检测表
施工单位： 监理单位：
单位工程名称
施工单位
分部工程名称
检测部位
单元工程部位
检测日期
年 月 日
检测项目
钻孔或扫孔深度
孔径
孔位偏差
质量要求
设计要求：
设计要求：
设计要求：
测点位置(孔号)
实测值
偏差值
实测值
偏差值
实测值
偏差值
小计
实测点个数
合格点数
合格率%
质检员
测量员
表格使用说明
本表适用于隧洞回填灌浆封堵与钻孔工序施工质量验收检测。
表头中单位工程、分部工程及单元工程名称及编码和工程项目划分保持一致，并和单元工程质量等级评定表一致。
日期填写：年、月、日按照实际时间填写，年份填全（4位数），月份填实际月份（1-12），日期填实际日期（1-31）。
××××工程
附表HTGJ-3 隧洞回填灌浆灌浆施工质量验收检测表
施工单位： 监理单位：
单位工程名称
施工单位
分部工程名称
检测部位
单元工程部位
检测日期
年 月 日
检测项目
灌浆压力
浆液水灰比
质量要求
设计要求：
设计要求：
测点位置(孔号)
实测值
偏差值
实测值
偏差值
小计
实测点个数
合格点数
合格率%
质检员
测量员
表格使用说明
本表适用于隧洞回填灌浆灌浆工序施工质量验收检测。
表中“单位工程名称”、“分部工程名称”、“单元工程名称”、“单元工程编码”要和项目划分保持一致。
日期填写：年、月、日按照实际时间填写，年份填全（4位数），月份填写实际月份（1-12），日期填写实际日期（1-31）。
××××工程
附表HTGJ-4 回填灌浆终孔验收记录表
施工单位： 监理单位：
单位工程名称
单元工程名称
分部工程名称
灌区部位
孔号
孔序
孔径
（mm）
孔深
（m）
砼厚度
（m）
脱空高度
（cm）
入岩深度
（cm）
备注
初检： 复检： 终检： 监理工程师： 年 月 日
表格使用说明
本表适用于回填灌浆终孔验收记录。
表中“单位工程名称”、“分部工程名称”、“单元工程名称”、“单元工程编码”要和项目划分保持一致。
日期填写：年、月、日按照实际时间填写，年份填全（4位数），月份填写实际月份（1-12），日期填写实际日期（1-31）。
××××工程
附表HTGJ-5 回填灌浆检查孔单孔注浆试验记录表
施工单位： 监理单位：
单位工程名称
灌区部位
分部工程名称
孔号
单元工程名称
桩号
施工日期
孔口高程（m）
设计压力
（MPa）
孔深（m）
砼厚度（m）
时间(h:min)
平均压力
（MPa）
最大压力
（MPa）
注入率
（L/min）
注入浆量
（L）
浆液密度
（g/cm3）
备注
初检： 复检： 终检： 监理工程师： 年 月 日
表格使用说明
本表适用于回填灌浆工程。
表中“单位工程名称”、“分部工程名称”、“单元工程名称”、“单元工程编码”要和项目划分保持一致。
日期填写：年、月、日按照实际时间填写，年份填全（4位数），月份填写实际月份（1-12），日期填写实际日期（1-31）。
。
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××××工程
附表HTGJ-6 回填灌浆施工成果分序统计表
施工单位： 监理单位：
单位工程名称
分部工程名称
施工时段
年 月 日— 年 月 日
单元工程
桩号
孔序
孔号
孔深（m）
砼厚（m）
空腔（cm）
时间（min）
水灰比
注入浆量
（L）
耗材（kg）
压力
（MPa）
备注
开始
结束
纯灌
起
止
水
水泥
砂
小计
小计
合计
纯灌时间
孔数（个）
灌入浆量（L）
灌入灰量（kg）
灌入砂量（kg）
简短评语
填表： 校核： 审定： 年 月 日
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表格使用说明
本表适用于回填灌浆工
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