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糖尿病护士疑难病例讨论

病例介绍

患者男性，65岁，因“发现血糖升高10年，加重伴头晕、乏力1周”入院。患者10年前体检时发现空腹血糖升高，诊断为2型糖尿病，初始给予二甲双胍片0.5g，每日三次口服，血糖控制尚可。5年前血糖控制不佳，加用格列齐特缓释片30mg，每日一次口服。近1年来，患者自行停药，未规律监测血糖。1周前，患者无明显诱因出现头晕、乏力，伴口干、多饮、多尿症状加重，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史8年，最高血压达180/110mmHg，一直服用硝苯地平缓释片20mg，每日两次口服，血压控制在130140/8090mmHg。有冠心病病史5年，曾因心绞痛发作住院治疗，目前规律服用阿司匹林肠溶片100mg，每日一次，阿托伐他汀钙片20mg，每日一次。

个人史：吸烟30年，20支/日，已戒烟2年；少量饮酒。

家族史：父亲有糖尿病史。

体格检查

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，体型肥胖，身高170cm，体重85kg，BMI29.4kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。双侧膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。

实验室检查

1.血糖：空腹血糖18.6mmol/L，餐后2小时血糖25.3mmol/L。

2.糖化血红蛋白：12.5%。

3.尿常规：尿糖（++++），尿酮体（），尿蛋白（+）。

4.肾功能：血肌酐135μmol/L（参考值53106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（参考值2.97.5mmol/L）。

5.血脂：总胆固醇6.8mmol/L（参考值2.85.2mmol/L），甘油三酯3.2mmol/L（参考值0.561.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇4.5mmol/L（参考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L（参考值1.041.55mmol/L）。

6.肝功能：谷丙转氨酶56U/L（参考值040U/L），谷草转氨酶48U/L（参考值040U/L）。

7.电解质：血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。

8.凝血功能：正常。

9.心电图：窦性心律，STT改变。

10.眼底检查：可见微血管瘤、硬性渗出，诊断为糖尿病视网膜病变Ⅱ期。

初步诊断

1.2型糖尿病

糖尿病肾病（临床蛋白尿期）

糖尿病视网膜病变Ⅱ期

2.高血压病3级（很高危）

3.冠状动脉粥样硬化性心脏病

护理评估

1.身体状况：患者目前存在高血糖状态，伴有头晕、乏力等不适症状。肾功能出现轻度异常，有蛋白尿，提示糖尿病肾病可能处于进展阶段。眼底检查发现糖尿病视网膜病变Ⅱ期，存在视力下降的潜在风险。患者体型肥胖，血脂异常，增加了心血管疾病的发生风险。

2.心理状况：患者得知自己糖尿病病情加重且出现多种并发症后，表现出焦虑、担忧的情绪，对疾病的治疗和预后缺乏信心。

3.生活方式：患者既往有吸烟史，虽已戒烟2年，但长期吸烟对血管和肺部的损害可能仍然存在。少量饮酒，且近1年来自行停药，未规律监测血糖，说明患者对糖尿病的认知不足，缺乏良好的自我管理意识。

护理问题讨论

1.高血糖相关问题

患者血糖显著升高，空腹血糖及餐后2小时血糖均远远超出正常范围，糖化血红蛋白也高达12.5%，提示近23个月血糖控制极差。分析原因可能与患者自行停药、未规律饮食及缺乏运动有关。高血糖可导致患者出现口干、多饮、多尿、乏力等症状，长期高血糖还会进一步加重糖尿病并发症的进展，如糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变等。

目前患者正在使用胰岛素泵持续皮下胰岛素输注治疗，但血糖波动较大。可能的影响因素包括胰岛素剂量调整不当、饮食摄入不规律、运动量变化等。此外，患者肾功能轻度异常，可能影响胰岛素的代谢和清除，也会导致血糖波动。

2.糖尿病并发症相关问题

糖尿病肾病：患者尿蛋白（+），血肌酐和尿素氮轻度升高，提示糖尿病肾病处于临床蛋白尿期。随着病情进展，可能会发展为肾功能衰竭。护理上需要密切监测肾功能指标，如血肌酐、尿素氮、尿蛋白定量等，同时注意观察患者有无水肿、高血压等症状。限制蛋白质摄入，根据肾功能情况调整蛋白质的摄入量和种类，选择优质低蛋白饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类等。

糖尿病视网膜病变：患者眼底检查发现微血管瘤和硬性渗出，处于糖尿病视网膜病