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汇报人：XXX日期：XX-XX-XX头脑风暴法在护理不良事件分析中的应用设计

目录CONTENTS背景与意义头脑风暴法核心理论应用设计四步流程关键实施要素案例模拟演练效果评价体系风险与对策总结页

01背景与意义

核心痛点归因单一传统护理不良事件分析多归咎于个人操作，然而，系统漏洞、环境制约等因素亦需全面考量，以科学预防，确保患者安全。分析表面化根本原因挖掘不足，需深化分析链条，运用因果图等工具，系统剖析各环节，确保问题定位精准无误，为后续整改奠定坚实基础。参与度低非惩罚文化理念未深入人心，团队参与意愿受限。需强化文化引领，营造开放包容、鼓励创新的氛围，激发全员参与热情。

应用价值打破思维壁垒引入头脑风暴法，突破传统思维桎梏，全方位审视问题，挖掘潜在的系统性漏洞与缺陷，为改进提供新视角。营造安全文化构建开放、透明的沟通平台，提升护理不良事件上报意愿与频率，营造积极向上的安全文化氛围，促进问题早发现、早解决。通过集体讨论与脑力激荡，汇聚团队智慧与创意，形成解决方案的丰富储备池，确保问题应对之策既全面又高效。激活团队智慧

02头脑风暴法核心理论

双钻石模型在护理场景的适配护理场景适用双钻石模型，通过发散阶段自由发言还原事件，聚焦阶段分类归因，深化阶段挖掘根本，收敛阶段方案投票，促进不良事件有效分析。发散与聚焦模型在护理不良事件分析中发挥关键作用，通过深度挖掘根源，为制定针对性改进措施提供坚实基础，助力构建高效、安全的护理体系。挖掘与改进

四大原则延迟评判在护理不良事件分析过程中，严格遵循延迟评判原则，杜绝“这个想法不实际”等负面评价，确保每位参与者的创意不受过早评判的束缚。01追求数量为激发团队创造力，设定最低想法数量目标，如每组至少贡献30条创意，以此激励团队成员深入思考，拓宽解决方案的视野。整合改进积极倡导在A方案基础上进行补充与改进，鼓励团队成员相互学习，融合多方智慧，共同完善方案，实现创新价值的最大化。鼓励突破为鼓励大胆创新，设立“疯狂点子奖”，对超越常规、勇于尝试新方法的团队成员给予表彰，激发团队活力，推动护理不良事件分析工作的持续进步。020304

03应用设计四步流程

会前准备01工具包全面筹备事件时间轴表、鱼骨图模板及便签贴/电子白板，确保会议工具一应俱全，为护理不良事件分析提供坚实支撑。02材料准备占比在准备过程中，我们专注于合理调配资源，确保各类工具包的比例恰当，从而保障会议的高效进行与结果的精准产出。

实施流程宣读规则与陈述事件主持人首先宣读会议规则，确保全体成员明确会议要求与流程。随后，团队正式陈述护理不良事件，为后续讨论奠定基础。自由发言与聚类归因团队围绕事件展开自由发言，各抒己见。主持人适时引导，确保讨论全面深入。随后，团队共同对发言内容进行聚类归因。方案投票与总结提升在充分讨论的基础上，主持人组织团队进行方案投票，选出最优解决方案。会议在方案确定后圆满结束，为后续工作提供明确方向。

输出标准初级成果全面收集并整理团队成员的原始发言记录，确保每一份声音都被完整保留，为后续深入分析奠定坚实基础。中级成果将复杂多样的护理不良事件细致划分为人、机、料、法、环、管六大因素，构建清晰明了的鱼骨图，助力根源分析。终级成果制定详尽的行动计划表，明确责任归属与时间节点，确保改进措施得以有效执行，推动护理质量持续提升。

04关键实施要素

角色分工表催化师控场引导，规则维护，促进讨论。要求经验丰富，擅长引导团队。经过专项培训，确保会议高效有序进行。书记员实时记录讨论要点，运用思维导图等工具，将复杂信息清晰可视化。要求熟练掌握相关工具，快速准确记录。跨领域成员提供多领域见解，丰富讨论内容。医、药、技、后勤等领域代表参与，确保方案全面可行。

环境设计采用独立封闭空间，减少外界干扰，确保讨论内容必威体育官网网址。圆形座位布局促进团队成员间平等交流。空间布局会议室内配备先进无干扰设备，如投影仪、电脑等，确保技术故障不影响讨论进程。设备定期检查维护。技术设备确保会议室内环境适宜，如温度、湿度等。提供必要的设施，如电源插座、白板等，方便记录与讨论。物理环境010203

05案例模拟演练

住院患者跌倒事件事件描述在医院的某病区，一位患者在夜间起床时因地面湿滑而跌倒，幸而家属及时发现并通知医护人员，患者未受到严重伤害。因素分析患者因素包括夜间视力下降、对环境不熟悉及缺乏防滑意识；环境因素则涵盖卫生间地面湿滑、扶手松动且无警示标识。解决方案发放入院防跌包，提升患者安全意识；设置设施巡检二维码，确保环境安全；制作家属教育视频，加强家属防滑知识。

06效果评价体系

三维度评估表过程质量在护理不良事件分析过程中，的人均发言次数至关重要。该指标直接反映了团队成员的参与度和思维活跃度，是评估过程质量的关键标准。长期效果同类事件下降率反映了改进措施实施后的长期效果。