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肝硬化医学知识要点总结

肝硬化的定义与概述

肝硬化是一种常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在我国，病毒性肝炎尤其是乙型肝炎是导致肝硬化的主要原因；而在欧美国家，酒精性肝病是引发肝硬化的常见因素。从病理组织学上看，肝硬化表现为广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。临床上，肝硬化起病隐匿，病程发展缓慢，可分为代偿期和失代偿期。代偿期症状较轻，缺乏特异性；失代偿期则以肝功能减退和门静脉高压为主要表现，常出现多种严重并发症。

病因与发病机制

病因

1.病毒性肝炎：主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染。乙肝病毒感染人体后，可整合到肝细胞基因组中，引发免疫反应，导致肝细胞反复炎症坏死，进而促使肝脏纤维化和肝硬化的发生。丙肝病毒感染后，由于其容易慢性化，持续的病毒复制会不断损伤肝细胞，最终也可能发展为肝硬化。丁型肝炎病毒是一种缺陷病毒，需在乙肝病毒的辅助下才能复制，乙肝合并丁型肝炎病毒感染会使病情更加严重，加快肝硬化的进程。

2.酒精因素：长期大量饮酒（一般为每日摄入酒精80g达10年以上），酒精的中间代谢产物乙醛对肝细胞有直接损害作用，可使肝细胞发生脂肪变性、坏死和纤维化。同时，酒精还会影响肝脏的代谢功能，降低肝脏的解毒能力，进一步加重肝脏损伤。

3.胆汁淤积：持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞时，高浓度的胆酸和胆红素可损伤肝细胞，引起原发性或继发性胆汁性肝硬化。例如，原发性胆汁性胆管炎是一种自身免疫性疾病，主要侵犯肝内小胆管，导致胆汁排泄不畅，胆汁在肝脏内淤积，逐渐破坏肝细胞，引发肝硬化。

4.循环障碍：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉和（或）下腔静脉阻塞等，可使肝脏长期淤血，肝细胞因缺氧而发生坏死、纤维组织增生，最终发展为肝硬化。如布加综合征，由于肝静脉或下腔静脉阻塞，导致肝脏血液回流受阻，肝脏淤血肿大，进而引发肝硬化。

5.药物或化学毒物：长期服用某些药物，如双醋酚汀、甲基多巴、异烟肼等，或接触四氯化碳、磷、砷等化学毒物，可引起药物性或中毒性肝炎，最终演变为肝硬化。这些药物或毒物可直接损伤肝细胞，干扰肝细胞的代谢过程，导致肝细胞坏死和纤维化。

6.遗传和代谢性疾病：由于遗传或先天性酶缺陷，使某些物质不能正常代谢而沉积于肝脏，引起肝细胞坏死和结缔组织增生。如肝豆状核变性，因铜代谢障碍，铜在肝脏内大量沉积，损害肝细胞，导致肝硬化。

7.自身免疫性疾病：自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎等自身免疫性疾病，机体免疫系统错误地攻击肝脏组织，导致肝细胞炎症和坏死，长期发展可形成肝硬化。

8.寄生虫感染：血吸虫等寄生虫感染人体后，虫卵可沉积在肝脏，引起肝脏的免疫反应和纤维化，最终发展为肝硬化。在我国南方血吸虫病流行地区，血吸虫性肝硬化较为常见。

发病机制

肝硬化的发病机制主要涉及肝细胞损伤、肝纤维化形成和肝脏结构重塑。各种病因导致肝细胞发生炎症、坏死，激活肝脏内的星状细胞。星状细胞被激活后，转化为肌成纤维细胞样细胞，合成和分泌大量的细胞外基质，包括胶原蛋白、弹性蛋白等，导致肝纤维化。同时，肝内血管受到破坏和改建，形成肝内门体分流，进一步加重肝脏的血液循环障碍。随着病情的进展，肝小叶结构被破坏，假小叶形成，肝脏正常的结构和功能遭到严重破坏，最终发展为肝硬化。

临床表现

代偿期

大部分患者无症状或症状较轻，可有腹部不适、乏力、食欲减退、消化不良和腹泻等症状，多呈间歇性，常于劳累、精神紧张或伴随其他疾病而出现，休息及助消化药物可缓解。患者营养状况尚可，肝脏轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾脏轻、中度肿大。肝功能检查结果正常或轻度异常。

失代偿期

1.肝功能减退

-消化吸收不良：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食即易发生腹泻。这是由于肝脏合成和分泌胆汁减少，影响脂肪的消化和吸收，同时胃肠道淤血、水肿，导致消化功能减退。

-营养不良：患者可出现消瘦、乏力、精神不振，严重者衰弱而卧床不起。皮肤干枯或水肿，常有不规则低热，可能与肝脏解毒功能减退、肠道细菌产生的内毒素吸收增加有关。

-黄疸：半数以上患者有黄疸，表现为皮肤、巩膜黄染，尿色深黄。黄疸的程度与肝细胞坏死的程度有关，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。

-出血倾向和贫血：常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血等倾向，主要与肝脏合成凝血因子减少、脾功能亢进导致血小板减少有关。患者还可出现不同程度的贫血，与营养不良、肠道吸收障碍、胃肠道失血和脾功能亢进等因素有关。

-内分泌失调：肝脏对雌激素的灭活作用减弱，导致体内雌激素水平升高，男性患者可出现性欲减退、睾丸萎缩