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儿科腹泻疑难病历讨论记录范文

病历资料

-一般情况：患儿，男，1岁6个月，因“腹泻伴发热7天”入院。患儿于7天前无明显诱因出现腹泻，为黄色稀水样便，量较多，每日8-10次，无黏液、脓血，伴有发热，体温最高达39.5℃，热型不规则，无寒战、抽搐，偶有呕吐，为胃内容物，非喷射性，量不多。自发病以来，患儿精神稍差，食欲减退，尿量较平时减少。

-既往史：既往体健，无食物及药物过敏史，按时预防接种。

-个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育同同龄儿，混合喂养，已添加辅食。

-家族史：家族中无遗传性及传染性疾病史。

-体格检查：体温38.6℃，脉搏130次/分，呼吸32次/分，体重10kg。精神稍萎靡，皮肤弹性稍差，前囟及眼窝稍凹陷，口唇稍干燥，咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大。呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹稍胀，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃，约8-10次/分。四肢末梢稍凉，神经系统检查未见异常。

-辅助检查：血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞30%，血红蛋白110g/L，血小板250×10?/L。C反应蛋白20mg/L。大便常规：黄色稀便，镜检可见少量白细胞，未见红细胞及脓细胞。大便轮状病毒抗原检测阴性。血生化：钠132mmol/L，钾3.2mmol/L，氯98mmol/L，二氧化碳结合力18mmol/L，血糖5.0mmol/L，肝肾功能正常。

讨论内容

住院医师A：该患儿以腹泻、发热为主要表现，大便为黄色稀水样便，镜检有少量白细胞，结合血常规提示白细胞及中性粒细胞稍升高，C反应蛋白轻度升高，考虑为感染性腹泻。目前大便轮状病毒抗原检测阴性，暂不支持轮状病毒肠炎。可能是细菌感染所致，如大肠埃希菌等，但目前大便中未见典型的脓血便，也不能完全排除其他病原体感染，如诺如病毒等。患儿存在轻度脱水及低钾血症，治疗上应积极补液纠正脱水及电解质紊乱，同时给予抗感染、止泻等对症治疗。可先经验性使用头孢类抗生素，观察病情变化。

主治医师B：同意住院医师A的分析。不过，对于感染性腹泻的病原体，除了常见的细菌和病毒外，还需要考虑一些特殊病原体，如弯曲菌、耶尔森菌等。这些病原体感染也可引起腹泻、发热等症状，且大便表现可能不典型。另外，患儿腹泻时间已达7天，治疗效果欠佳，还需要警惕是否存在肠道外感染的可能，如泌尿系统感染等，建议进一步完善尿常规等检查。在补液方面，要根据患儿的脱水程度和继续丢失量准确计算补液量，注意补钾的速度和浓度，避免发生高钾血症。同时，可加用微生态制剂调节肠道菌群，促进肠道功能恢复。

副主任医师C：目前患儿的诊断方向基本明确为感染性腹泻，但需要注意鉴别诊断。例如，炎症性肠病在儿童中也可表现为腹泻、发热等症状，虽然该患儿年龄较小，发病率相对较低，但也不能完全排除。炎症性肠病的腹泻多为黏液脓血便，且病情容易反复，可进一步完善相关检查，如血沉、自身抗体等，以协助诊断。另外，在抗感染治疗方面，目前经验性使用抗生素是可以的，但要密切观察疗效，如果治疗3-5天病情无改善，需要及时调整抗生素的种类或进一步查找病原体。对于脱水的纠正，除了静脉补液外，还可以鼓励患儿口服补液盐，以补充继续丢失的水分和电解质。

主任医师D：综合大家的意见，目前需要全面评估患儿的病情。首先，对于感染性腹泻的病原体，要进一步扩大检查范围，可进行大便培养，包括普通细菌培养和特殊病原体培养，以明确病原菌，指导抗生素的使用。同时，要关注患儿的营养状况，腹泻时间较长可能导致患儿营养摄入不足，可适当给予营养支持治疗，如补充维生素、微量元素等。在鉴别诊断方面，除了炎症性肠病外，还需要考虑食物过敏或不耐受引起的腹泻。该患儿已添加辅食，要详细询问近期辅食添加情况，是否有新添加的食物。如果怀疑食物过敏，可进行过敏原检测。在治疗过程中，要密切观察患儿的生命体征、大便情况、脱水纠正情况等，及时调整治疗方案。

进一步检查及治疗方案

-进一步检查：完善尿常规、大便培养（包括普通细菌培养、弯曲菌培养、耶尔森菌培养等）、血沉、自身抗体、过敏原检测等检查。

-治疗方案：

-补液治疗：根据患儿的脱水程度和继续丢失量，给予静脉补液纠正脱水及电解质紊乱，同时鼓励患儿口服补液盐。先给予生理盐水20ml/kg快速扩容，然后根据血电解质情况调整补液成分和速度，补钾浓度不超过0.3%。

-抗感染治疗：经验性使用头孢克肟抗感染治疗，剂量为3-5mg/(kg·d)，分2次口服。

-微生态制剂：给予双歧杆菌四联活菌片调节肠道菌群