病历书写中的一些问题演示文稿.pptVIP

出院记录绝对不能出现的问题1.出院病人无出院记录2.死亡病人无死亡记录3.患者入院不足24小时出院的无24小时内入出院记录4.患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录5.无新生儿患者住院病历6.新生儿性别错误7.无出院诊断8.出院记录未在患者出院后24小时内完成9.死亡记录未在患者死亡后24小时内完成第61页，共93页，星期日，2025年，2月5日医嘱及病历书写中绝对不能出现的问题1.在病历中摹仿或代替他人签名2.篡改、伪造病历3.无长期医嘱单4.无临时医嘱单5.无术后医嘱6.病历记录缺页7.因病历书写错误有医疗事故隐患8.因病历书写错误有医疗纠纷隐患9.病历质量严重错误第62页，共93页，星期日，2025年，2月5日出院证明的书写内容及要求内容：1.基本信息要与整个病程记录完全一致2.出院诊断要与整个病历记录一致3.入院情况：写入院前到入院时主要症状和诊疗经过4.诊治经过：写入院后的查体、辅助检查、住院期间诊治经过5.出院情况一定要与出院带药一致，不要自相矛盾6.出院医嘱要包括休息、饮食、具体随访时间等7.主管医师签名第63页，共93页，星期日，2025年，2月5日出院证明的书写内容及要求要求：1.看各种检查报告单是否齐全，所有检查阳性结果是否有补充诊断。2.看病历以及病程记录，主诉与第一诊断是否相符，主要诊断与主要用药是否相符，所有用药是否有诊断，所有诊断是否有依据，所有特殊检查是否有理由，所有医嘱更改是否有理由和记录。3.出院诊断要把入院后所有诊断写进去，包括没有处理或不需处理的阳性检查结果。4.出院证正文内容和顺序：因什么入院。入院时主要症状，入院时主要症状重点描述清楚，（本次因什么、经过什么治疗无好转、症状加重入院，加重的程度要描写清楚）。第64页，共93页，星期日，2025年，2月5日出院证明的书写内容及要求既往患什么疾病，在什么地方诊断，目前或一直服什么药治疗。入院查体主要阳性体征，特别是主要诊断的疾病的阳性体征一定要写清楚。各种检查结果。入院治疗经过，以及治疗中途更改医嘱和更改医嘱的理由。特别是二线药物使用的理由。治疗转归，是痊愈、好转出院或转院或自动出院第65页，共93页，星期日，2025年，2月5日出院证明的书写内容及要求5.出院医嘱：包括饮食、休息、注意事项，急性病出院带药不超7天，出院带药要写剂型、剂量、规格、总量、服用方法。慢性病出院带药不超14天。好转出院、自动出院者必须要注明继续治疗，对诊断不清者必须要写明及时到上级医院查治。门诊随访必须写明时间。第66页，共93页，星期日，2025年，2月5日（抗菌药物应用管理牵扯到抗菌药物应用权限医嘱、病程记录内容）一、卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》自2012年8月1日起施行。第六条抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级—住院医师、主治医师、副主任医师以上限制使用级—主治医师、副主任医师以上特殊使用级—副主任医师以上第29页，共93页，星期日，2025年，2月5日二、四川省抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）：非限制使用：省略限制使用：哌拉西林钠/他唑巴坦、美洛西林/舒巴坦头孢替安、头孢噻肟钠、头孢哌酮、头孢他啶、头孢哌酮钠/舒巴坦钠、头孢美唑、头孢米诺、头孢西丁、奈替米星、氯霉素、阿奇霉素（注射）、莫西沙星；抗真菌药：伊曲康唑（口服）、伏立康唑（口服）、氟康唑（注射）。特殊使用级：头孢吡肟、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、万古霉素第30页，共93页，星期日，2025年，2月5日1、病历必须在规定的时间内完成首次病程：8小时内 入院记录：24小时内 上级医师首次查房：48小时内 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时内 术后病程：术后即刻有创操作记录：术后即刻会诊记录：48小时内完成，急会诊时即刻（10分钟内到场）。 阶段小结：住院满月当日抢救记录：抢救后6小时内 死亡记录：死亡后24小时内 死亡讨论：死亡后一周内 第31页，共93页，星期日，2025年，2月5日2、病程记录中上级医师查房时间记录(1)患者入院48小时内应当有上级医师首次查房记录。(2)患者入院第三天内应当有主任（副）医师或科主任首次查房记录。(3)对于入院即抢救病危重患者，入院24小时内应有上级医师查房记录。(4)上级医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定，一般病危