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急性缺血性脑卒中诊治指南

急性缺血性脑卒中是指由于脑部血液供应突然中断而引起的局部脑组织坏死，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。及时、规范的诊治对于改善患者预后至关重要。以下是急性缺血性脑卒中的诊治指南：

诊断

临床表现

急性缺血性脑卒中的症状通常在数秒或数分钟内达到高峰，少数患者症状可在数小时内进行性加重。常见的临床表现包括：

运动障碍：一侧肢体无力或瘫痪，可伴有肌肉张力改变，如弛缓性或痉挛性瘫痪。

感觉障碍：一侧肢体或面部感觉减退、麻木或异常，如刺痛、蚁走感等。

言语障碍：包括失语（表达或理解语言困难）和构音障碍（发音不清）。

视觉障碍：可出现单眼或双眼视力下降、视野缺损等。

平衡和协调障碍：患者可能出现行走不稳、眩晕、恶心、呕吐等症状。

其他症状：部分患者可伴有头痛、意识障碍、抽搐等症状。

病史采集

详细的病史采集对于急性缺血性脑卒中的诊断和治疗至关重要。应重点询问以下内容：

起病情况：了解症状的起始时间、速度和发展过程。

既往史：包括高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、短暂性脑缺血发作（TIA）等病史。

个人史：如吸烟、饮酒、肥胖等不良生活习惯。

家族史：询问家族中是否有脑血管疾病患者。

体格检查

全面的体格检查有助于发现神经系统定位体征和其他潜在的病因。重点检查以下方面：

生命体征：包括体温、血压、心率、呼吸等，观察患者的意识状态。

神经系统检查：检查颅神经、运动、感觉、反射等功能，确定病变的部位和程度。

心血管系统检查：检查心脏大小、心律、杂音等，排除心脏疾病导致的脑栓塞。

其他检查：检查颈部血管有无杂音，评估血管病变情况。

辅助检查

影像学检查

头颅CT：是急性缺血性脑卒中首选的影像学检查方法，可在发病后数小时内发现脑梗死灶，有助于排除脑出血等其他疾病。

头颅MRI：对早期脑梗死的诊断更为敏感，能够发现CT难以显示的微小梗死灶，特别是脑干和小脑梗死。弥散加权成像（DWI）可在发病后数分钟内显示缺血病灶，是诊断急性缺血性脑卒中最敏感的方法。

脑血管造影（DSA）：是诊断脑血管病变的“金标准”，可清晰显示脑血管的形态、结构和血流情况，对于怀疑有血管狭窄、闭塞或血管畸形的患者有重要诊断价值。但DSA是一种有创检查，存在一定的风险，一般不作为首选。

颈部血管超声：可检测颈部血管的内径、血流速度、有无斑块形成等，有助于评估颈部血管病变情况，为脑梗死的病因诊断提供依据。

经颅多普勒超声（TCD）：可检测颅内血管的血流情况，评估颅内血管的狭窄、闭塞程度和侧支循环建立情况。

实验室检查

血常规、凝血功能：了解患者的血常规指标和凝血状态，排除血液系统疾病和凝血功能异常。

血糖、血脂、肝肾功能：评估患者的代谢状态和肝肾功能，了解是否存在糖尿病、高血脂等危险因素。

心肌酶谱、肌钙蛋白：排除心肌梗死等心脏疾病导致的脑栓塞。

同型半胱氨酸：检测血液中同型半胱氨酸水平，高同型半胱氨酸血症是脑血管疾病的独立危险因素。

治疗

一般治疗

呼吸与吸氧：保持呼吸道通畅，对于有呼吸困难、低氧血症的患者，应给予吸氧治疗，必要时进行气管插管或机械通气。

心脏监测与心脏病变处理：持续监测心电图、血压、心率等生命体征，及时发现和处理心脏并发症，如心律失常、心力衰竭等。

体温控制：发热会加重脑损伤，应积极寻找发热原因，采取降温措施，如物理降温、药物降温等，将体温控制在正常范围内。

血压管理：急性缺血性脑卒中患者血压的管理应遵循个体化原则。一般情况下，不建议在发病后24小时内急于降低血压，以免加重脑缺血。如果收缩压220mmHg或舒张压120mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病等情况，可在严密监测血压的情况下，谨慎使用降压药物，将血压降低15%左右。对于准备进行溶栓治疗的患者，血压应控制在收缩压185mmHg、舒张压110mmHg。

血糖管理：高血糖和低血糖都会加重脑损伤，应密切监测血糖变化。当血糖10mmol/L时，可给予胰岛素治疗，将血糖控制在7.810mmol/L之间。当血糖3.3mmol/L时，应给予葡萄糖补充，纠正低血糖。

营养支持：对于昏迷、吞咽困难或不能自主进食的患者，应在发病后2448小时内给予鼻饲营养支持，保证患者的营养需求。

溶栓治疗

静脉溶栓

适应证：年龄1880岁；发病4.5小时以内（使用阿替普酶）或6小时以内（使用尿激酶）；脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重；头颅CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。

禁忌证：既往有颅内出血、近3个月有重大头颅外伤史或脑梗死史、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；近21天内有消化道、泌尿系统等内脏器官出血史；正在使用抗凝剂或已知有出血倾向；血压控制不理