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2025年病历书写基本规范培训考核试题及答案

一、单选题（每题2分，共30分）

1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。以下哪种情况可以使用外文描述？（）

A.患者要求用外文书写

B.涉及国际合作研究病例

C.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称

D.医生习惯用外文书写

答案：C

解析：病历书写一般用中文，仅在无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等情况下可使用外文，患者要求、国际合作研究病例都不是使用外文的正当理由，医生也不能因个人习惯使用外文，所以选C。

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊病历书写就诊时间应当具体到（）

A.年

B.月

C.日

D.分钟

答案：D

解析：急诊病情紧急，为了准确记录病情发展和救治过程，就诊时间需要具体到分钟，所以选D。

3.入院记录应当在患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C

解析：按照病历书写基本规范，入院记录应在患者入院后24小时内完成，以便全面准确记录患者入院时的情况，所以选C。

4.首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。

A.4

B.6

C.8

D.12

答案：C

解析：首次病程记录要及时反映患者入院初期的病情分析和诊疗计划，需在入院8小时内完成，所以选C。

5.病程记录中，日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般患者每周至少记录（）次病程记录。

A.1

B.2

C.3

D.4

答案：C

解析：对于一般患者，为了及时跟踪病情变化，每周至少记录3次病程记录，所以选C。

6.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

A.24

B.48

C.72

D.96

答案：B

解析：主治医师首次查房要对患者病情进行进一步评估和指导诊疗，应在患者入院48小时内完成查房记录，所以选B。

7.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应当在查房后（）小时内完成。

A.6

B.8

C.12

D.24

答案：D

解析：科主任或副主任医师以上职称医师查房对诊疗有重要指导意义，查房记录应在查房后24小时内完成，所以选D。

8.手术记录应当在术后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C

解析：手术记录要准确记录手术过程，需在术后24小时内完成，所以选C。

9.术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者术后（）小时内完成。

A.2

B.4

C.6

D.8

答案：A

解析：术后首次病程记录要及时反映患者术后的情况，由参加手术的医师在术后2小时内完成，所以选A。

10.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。

A.2

B.4

C.6

D.8

答案：C

解析：在抢救急危患者时可能无法及时书写病历，但为保证病历的准确性和完整性，应在抢救结束后6小时内据实补记并注明，所以选C。

11.出院记录应当在患者出院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C

解析：出院记录要总结患者住院期间的诊疗情况，应在患者出院后24小时内完成，所以选C。

12.死亡记录应当在患者死亡后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C

解析：死亡记录需准确记录患者死亡相关情况，应在患者死亡后24小时内完成，所以选C。

13.死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A.1

B.2

C.3

D.4

答案：A

解析：死亡病例讨论能总结经验教训，应在患者死亡1周内进行并记录，所以选A。

14.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。以下哪种修改方式是正确的？（）

A.用涂改液涂掉错字

B.用刀片刮掉错字

C.用双线划在错字上并注明修改情况

D.直接在错字上改写

答案：C

解析：按照病历修改规范，要用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间和修改人签名，A、B、D选项的修改方式不符合要求，所以选C。

15.医疗机构的门诊病历保存期不得少于（