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中医妇科住院病历书写范文

一般情况

患者姓名：[具体姓名]

性别：女

年龄：[X]岁

民族：[具体民族]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

职业：[具体职业]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

月经周期紊乱伴经量异常[X]个月。

现病史

患者自述近[X]个月以来，月经周期出现明显紊乱。以往月经周期规律，周期约[X]天，经期[X]天，经量中等，色暗红，无血块，无痛经。近几个月月经时而提前，时而推后，提前时间最长达[X]天，推后时间最长达[X]天。经量也较以往有明显变化，有时经量增多，每日需更换卫生巾[X]片，且伴有大量血块；有时经量减少，点滴即净，仅需使用护垫。月经来潮前，患者常感乳房胀痛，情绪烦躁，小腹坠胀不适。经期则有腰酸、乏力等症状，严重影响日常生活及工作。曾自行服用乌鸡白凤丸等药物调理，但效果不佳。为求系统诊治，遂来我院就诊，门诊以“月经不调”收入我科。发病以来，患者精神尚可，睡眠一般，入睡困难，多梦易醒，食欲稍减，二便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地进行。

个人史

生于本地，久居当地，生活环境可。无吸烟、饮酒等不良嗜好。平时工作较繁忙，压力较大。饮食不规律，常食辛辣、生冷食物。

月经史

初潮年龄[X]岁，月经周期[既往正常周期]天，经期[既往正常经期]天，经量中等，色暗红，无血块，无痛经。末次月经日期：[具体日期]，此次月经提前[X]天，经量少，色淡红。白带量、色、质基本正常，无异味。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。孕[X]产[X]，足月顺产[X]子，人工流产[X]次，末次人流时间为[具体时间]，术后恢复可。

家族史

父母均体健，家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：118/76mmHg。

2.整体状况

神志清楚，精神尚可，面色稍萎黄，形体适中，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

皮肤色泽正常，弹性可，无皮疹、出血点，毛发分布正常，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头面五官

头颅无畸形，头发润泽。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇淡红，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，舌质淡红，边有齿痕，苔薄白，脉弦细。

5.颈部

颈软，无抵抗，双侧甲状腺未触及肿大，气管居中。

6.胸部

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动均匀，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部

腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

8.脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

9.妇科检查

外阴发育正常，已婚经产式；阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量少，色白，无异味；宫颈光滑，无举痛；子宫前位，大小正常，质地中等，活动度可，无压痛；双侧附件未触及异常包块，无压痛。

辅助检查

1.妇科超声

子宫大小形态正常，肌层回声均匀，内膜厚度约[X]mm，双侧附件区未见明显异常回声。

2.性激素六项

促卵泡生成素（FSH）：[具体数值]IU/L，促黄体生成素（LH）：[具体数值]IU/L，雌二醇（E?）：[具体数值]pg/ml，孕酮（P）：[具体数值]ng/ml，睾酮（T）：[具体数值]ng/dl，泌乳素（PRL）：[具体数值]ng/ml。各项指标均在正常范围内，但FSH/LH比值稍异常。

3.血常规

血红蛋白110g/L，红细胞计数3.8×1012/L，白细胞计数6.2×10?/L，血小板计数180×10?/L，提示轻度贫血。

中医辨病辨证依据

患者以月经周期紊乱伴经量异常为主症，故辨病为“月经不调”。患者平素工作压力大，情志不舒，肝气郁结，疏泄失常，血海蓄溢失调，故月经周期紊乱；肝郁气滞，气血运行不畅，冲任气血不调，故经量时多时少；肝郁乘脾，脾失健运，气血生化不足，不能濡养肌肤，故面色萎黄；肝失疏泄，气机不畅，故乳房胀痛、情绪烦躁；舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉弦细，均为肝郁脾虚之象。

西医诊断依据

1.患者有月经周期紊乱伴经量异常的临床表现，近[X]个月月经时而提前，时而推后，经量时多时少。

2.妇科检查未见明显器质性病变。

3.妇科超声提示子宫及附件未见明显异常，性激素六项检查虽各项指标基本正常，但FSH/LH比值稍异常，结合患者症状，考虑为内分泌失调所致月经不调。