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全科(临床医学)门诊病历书写范文

一、一般项目

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

民族：[具体民族]

婚姻状况：[具体情况]

职业：[具体职业]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细地址]

联系方式：[电话号码]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（若不是需注明关系）

可靠程度：可靠

二、主诉

反复上腹部疼痛5年，再发加重3天。

三、现病史

患者于5年前无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，程度较轻，发作无明显规律，偶有饱胀感，无恶心、呕吐、反酸、嗳气等不适。曾于当地诊所就诊，诊断为“胃炎”，给予口服胃药（具体药物不详）治疗后症状缓解。此后上述症状反复发作，多于进食辛辣、油腻食物或劳累后出现，未系统诊治。

近3天来，患者因工作劳累，上腹部疼痛再次发作，且较前加重，呈持续性钝痛，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无呕血，自觉反酸、嗳气明显，食欲减退，无发热、腹泻等症状。为进一步诊治，遂来我院门诊。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史。预防接种史随社会进行。

五、个人史

生于原籍，无外地久居史，无疫水接触史。吸烟10年，约10支/日，偶尔饮酒。生活较规律，无特殊嗜好。

六、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征

-体温：36.8℃

-脉搏：78次/分

-呼吸：20次/分

-血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，咽部无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、畸形，活动正常。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、专科检查

腹部触诊：上腹部轻压痛，以剑突下为著，无反跳痛及肌紧张，未触及包块。

九、实验室及辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比68%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

2.生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖均正常。血淀粉酶正常。

3.胃镜检查：胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，诊断为慢性糜烂性胃炎。

4.幽门螺杆菌检测：尿素呼气试验阳性。

十、初步诊断

1.慢性糜烂性胃炎

2.幽门螺杆菌感染

十一、诊断依据

1.患者有反复上腹部疼痛5年病史，近期疼痛加重伴恶心、呕吐等症状。

2.体格检查上腹部压痛。

3.胃镜检查提示胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶。

4.幽门螺杆菌检测阳性。

十二、鉴别诊断

1.胃溃疡：胃溃疡疼痛多有规律性，常于进食后疼痛发作，疼痛性质较剧烈，胃镜检查可发现胃黏膜溃疡病变，该患者胃镜未见溃疡，故可排除。

2.胆囊炎：胆囊炎疼痛多位于右上腹，可向右肩部放射，Murphy征阳性，该患者腹部体征及辅助检查不支持，可排除。

3.急性胰腺炎：急性胰腺炎多有暴饮暴食或胆石症病史，疼痛剧烈，血淀粉酶升高，该患者血淀粉酶正常，故可排除。

十三、诊疗计划

1.治疗方案

-根除幽门螺杆菌：采用质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素的四联疗法。具体药物为奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日2次；枸橼酸铋钾颗粒220mg，每日2次；阿莫西林胶囊1.0g，每日2次；克拉霉素片0.5g，每日2次，疗程14天。

-保护胃黏膜：给予铝碳酸镁咀嚼片1.0g，每日3次，餐后1-2小时嚼服。

-对症治疗：针对患者上腹部疼痛，可适当给予颠茄片缓解疼痛，必要时临时口服10mg。

2.饮食及生活指导

-饮食上避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，如辣椒、油炸食品、咖啡等，以清淡、