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慢阻肺门诊病历书写模板范文大全

初诊病历

-患者信息：姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，职业：[职业]，住址：[住址]，联系方式：[电话]

-就诊日期：[具体年月日]

-主诉：反复咳嗽、咳痰伴气短[X]年，加重[X]天。

-现病史：患者自述[X]年前无明显诱因出现咳嗽，呈间歇性，咳白色黏痰，量不多，易咳出，无发热、胸痛、咯血等不适，未予重视及诊治。此后症状反复发作，多于秋冬季节或受凉后加重，每年持续约[X]个月。近[X]年来，逐渐出现活动后气短，起初为爬楼梯或快步走时感气促，休息后可缓解，未系统治疗。[X]天前患者因受凉后上述症状再次发作且明显加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓痰，不易咳出，气短较前加重，平地行走[X]米即感气促，伴胸闷、乏力，无发热、咯血、胸痛等。自服“止咳糖浆、消炎药”（具体不详），症状无明显缓解，遂来我院门诊就诊。

-既往史：有吸烟史[X]年，平均[X]支/日，已戒烟[X]年。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。

-个人史：生于本地，久居当地，无疫区居住史，无毒物、粉尘接触史。适龄结婚，配偶及子女体健。

-家族史：家族中无类似疾病史，无遗传病史。

-体格检查

-一般情况：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇轻度发绀，伸舌居中，咽轻度充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干湿啰音，以双下肺明显。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

-辅助检查

-血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比80%，淋巴细胞百分比15%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

-胸部X线：两肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状阴影，肋间隙增宽，膈肌低平。

-肺功能：第一秒用力呼气容积（FEV?）占预计值百分比为[X]%，FEV?/FVC为[X]%。

-初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期

-诊断依据

-患者有长期吸烟史，反复咳嗽、咳痰伴气短[X]年，近期症状加重。

-体格检查有桶状胸、呼吸音减弱、干湿啰音等体征。

-辅助检查血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，胸部X线有肺气肿表现，肺功能提示通气功能障碍。

-鉴别诊断

-支气管哮喘：多有反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，发作时双肺可闻及广泛哮鸣音，缓解后症状可消失。肺功能检查支气管舒张试验多为阳性，而该患者以咳嗽、咳痰、气短为主，无明显喘息发作，肺功能以通气功能障碍为主，故可鉴别。

-支气管扩张：主要表现为反复咳嗽、咳大量脓痰和（或）咯血，肺部可闻及固定性湿啰音，胸部CT可见支气管扩张改变。该患者无大量脓痰及咯血病史，胸部X线未提示支气管扩张表现，可与之鉴别。

-诊疗计划

-一般治疗：注意休息，避免劳累、受凉，加强营养支持，多饮水以稀释痰液。

-药物治疗

-抗感染：给予阿莫西林克拉维酸钾片0.625g，口服，每日3次，以控制呼吸道感染。

-止咳祛痰：氨溴索口服液30mg，口服，每日3次，促进痰液排出。

-平喘：沙丁胺醇气雾剂2喷，必要时吸入，缓解气短症状；同时给予茶碱缓释片0.2g，口服，每日2次，增强平喘效果。

-健康教育：向患者及家属讲解慢阻肺的疾病知识，包括疾病的病因、症状、治疗方法及预防措施等，指导患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，嘱患者戒烟，避免接触过敏原及刺激性气体。

-复诊安排：嘱患者[具体日期]复诊，观察症状改善情况及复查血常规、肺功能等。

复诊病历

-就诊日期：[复诊年月日]

-病情变化：患