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多指畸形爱大病历范文

一、患者基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

入院日期：[具体日期]

二、主诉

双手多指畸形[X]年。

三、现病史

患者自出生时即被发现双手多指畸形，未予特殊处理。随着年龄增长，多指逐渐影响手部外观及精细活动。近段时间，患者自觉因多指导致日常生活不便，如书写、拿取小物品等操作受限，遂于[具体日期]前来我院就诊。患者自发病以来，精神状态尚可，饮食、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

四、既往史

患者既往身体健康，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史。

五、个人史

出生于[出生地]，久居本地，生活规律，无吸烟、酗酒等不良嗜好。

六、家族史

家族中无类似多指畸形患者。

七、体格检查

1.一般情况

-体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。

2.专科检查

-双手外观：双手拇指均可见多指畸形，右手拇指桡侧可见一赘生指，呈柱状，有独立的指甲，与拇指主体通过细小皮蒂相连；左手拇指尺侧亦有一赘生指，形态与右手相似。赘生指活动度尚可，局部皮肤色泽正常，无红肿、破溃等表现。

-关节活动：双手各关节活动基本正常，但因多指存在，拇指对掌、对指等精细动作稍受限。

-感觉：双手皮肤感觉正常，针刺觉、触觉无减退。

-肌肉力量：拇指及其他手指肌肉力量正常。

八、辅助检查

1.X线检查

-双手正位及斜位X线片显示，右手拇指桡侧赘生指有独立的指骨，与拇指主体的掌指关节无明显骨性连接；左手拇指尺侧赘生指同样有独立指骨，且与拇指主体的关节关系清晰。X线片还显示双手拇指的掌指骨骨质结构完整，未见明显骨质破坏、增生等异常情况。

2.CT检查

-进一步的CT扫描更清晰地显示了多指的骨骼形态、与周围组织的关系以及血管神经的走行。结果表明，赘生指的血管神经与拇指主体有一定的分支联系，但结构相对独立。

九、诊断

双手多指畸形

十、诊断依据

1.患者出生即发现双手多指畸形，有典型的外观表现。

2.专科检查可见双手拇指旁有赘生指，且有相应的X线及CT检查结果支持，显示赘生指的骨骼结构及与周围组织关系。

十一、鉴别诊断

1.手部肿瘤

手部肿瘤一般为后天出现，多伴有局部肿块、疼痛、质地改变等症状，而该患者出生即有畸形表现，且X线及CT未提示肿瘤相关影像特征，故可排除。

2.手部外伤后畸形

患者无手部外伤史，且出生即有畸形，故可排除手部外伤后畸形。

十二、治疗方案

1.手术治疗

-拟于[手术日期]在臂丛神经阻滞麻醉下行双手多指畸形矫正术。手术方式为切除赘生指，修复拇指的外观及功能。手术前需再次评估患者的身体状况，确保手术安全。

-术前准备：完善各项术前检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查等，以评估患者的手术耐受性。同时，对患者进行心理护理，缓解其紧张情绪，使其了解手术过程及术后注意事项。

-手术过程：患者取仰卧位，常规消毒铺巾，在臂丛神经阻滞麻醉生效后，沿赘生指基底部做切口，仔细分离血管、神经，避免损伤拇指主体的重要结构。完整切除赘生指后，对伤口进行精细缝合，并用敷料包扎固定。术中严格止血，确保无明显出血点。

-术后处理：术后用石膏托固定拇指于功能位，保持伤口清洁干燥，定期换药，观察伤口愈合情况及手指血运、感觉等。给予抗生素预防感染，一般使用3-5天。同时指导患者进行适当的康复训练，促进手部功能恢复。

2.康复治疗

-术后第1天，指导患者进行轻微的握拳、伸展等活动，以促进血液循环，防止肌肉萎缩。

-术后1周，根据伤口愈合情况，逐渐增加活动强度，如进行拇指的对掌、对指等精细动作训练。

-术后2-3周，拆除石膏托，进行更全面的手部功能锻炼，包括手部的抓握、捏取等动作，可借助一些康复器具辅助训练。

十三、病程记录

1.术前病程

-[记录日期1]：患者入院后完善各项检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查、心电图等，结果均未见明显异常。患者及家属对手术表示理解并签署手术同意书。今日组织术前讨论，手术团队对手术方案进行了详细分析，确定手术由经验丰富的医生主刀，做好了充分的术前准备。

-[记录日期2]：再次对患者进行体格检查，评估手部情况，确认手术部位和范围。向患者及家属交代手术相关风险及注意事项，患者情绪稳定，积极配合治疗。

2.术中病程

-[手术日期]：患者于今日在臂丛神经阻滞麻醉下行双手多指畸形矫正术。麻醉效果