肺病中医门诊病历书写范文大全.docxVIP

肺病中医门诊病历书写范文大全

初诊病历

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]

就诊日期：[具体日期]

主诉：反复咳嗽、气喘[X]年，加重[X]天。

现病史：患者自述近[X]年来反复出现咳嗽、气喘症状，每逢气候变化、劳累或接触过敏原时症状发作。咳嗽以夜间及晨起为甚，咯痰色白质黏，量或多或少。气喘时呼吸急促，活动后加剧。曾于多家医院就诊，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”等，予西药治疗后症状可缓解，但仍时有反复。近[X]天来，因外感风寒，咳嗽、气喘症状加重，伴鼻塞、流涕，周身酸痛，无发热，自行服用“止咳糖浆”等药物效果不佳，遂来就诊。现症见：咳嗽频作，咯痰色白质稀，量较多，气喘，动则喘甚，鼻塞流清涕，周身酸楚，无汗，口淡不渴，纳眠差，二便尚调。

既往史：有慢性支气管炎病史[X]年，否认其他重大疾病史，无药物过敏史。

个人史：吸烟[X]年，每日约[X]支，已戒烟[X]年。

家族史：家族中无类似疾病史。

体格检查：

-体温：36.5℃，脉搏：82次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。

-神志清楚，精神欠佳，面色稍白。

-胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及湿啰音。

-舌质淡，苔薄白，脉浮紧。

中医诊断：咳嗽（风寒袭肺证）、喘证（风寒闭肺证）

西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期

辨证分析：患者素体肺气不足，复感风寒之邪，风寒束表，肺失宣降，故见咳嗽、气喘；风寒犯表，卫阳被遏，故鼻塞、流涕、周身酸楚；口淡不渴，舌质淡，苔薄白，脉浮紧，均为风寒之象。

治法：疏风散寒，宣肺止咳平喘。

处方：

-麻黄6g桂枝9g杏仁9g甘草6g紫苏叶9g前胡9g桔梗9g陈皮9g法半夏9g茯苓12g

-5剂，每日1剂，水煎服，分两次温服。

医嘱：

1.注意休息，避风寒，避免劳累。

2.饮食清淡，忌辛辣、油腻、生冷食物。

3.按时服药，观察症状变化，如有不适及时复诊。

二诊病历

就诊日期：[初诊日期+5天]

现症：患者服药后，鼻塞、流涕、周身酸楚症状已除，咳嗽、气喘较前减轻，咯痰量减少，但仍感气短，动则尤甚，时有胸闷，纳眠较前好转，二便正常。舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

辨证分析：风寒之邪已去，然肺气亏虚之象渐显，肺失宣降，故仍有气短、咳嗽等症。

治法：补肺益气，止咳平喘。

处方：

-党参15g黄芪18g白术12g茯苓12g炙甘草6g五味子6g紫菀9g款冬花9g桑白皮9g苏子9g

-7剂，每日1剂，水煎服，分两次温服。

医嘱：

1.继续注意休息，适当进行呼吸锻炼。

2.饮食可适当增加营养，以增强体质。

3.按方服药，定期复诊。

三诊病历

就诊日期：[二诊日期+7天]

现症：咳嗽、气喘症状明显减轻，气短、胸闷缓解，咯痰量少色白。患者精神状态明显好转，纳眠可，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉较前有力。

辨证分析：经过治疗，肺气渐复，病情好转，但仍需巩固治疗。

治法：巩固肺气，调理善后。

处方：

-太子参15g麦冬12g五味子6g百合12g玉竹12g山药15g陈皮9g半夏9g茯苓12g甘草6g

-10剂，每日1剂，水煎服，分两次温服。

医嘱：

1.注意生活规律，避免接触过敏原及刺激性物质。

2.适当进行户外活动，增强机体抵抗力。

3.坚持服药，定期复查。

四诊病历

就诊日期：[三诊日期+10天]

现症：患者咳嗽、气喘基本消失，仅偶有轻微咳嗽，咯少量白痰。精神佳，饮食、睡眠正常，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉和缓。

辨证分析：患者病情已基本痊愈，但肺气仍需进一步调养。

治法：扶正固本，益气润肺。

处方：

-沙参15g麦冬12g玉竹12g太子参15g黄芪15g白术12g防风9g茯苓12g炙甘草6g

-15剂，每日1剂，水煎服，分两次温服。

医嘱：

1.可继续适度运动，如散步、太极拳等。

2.注意气候变化，及时增减衣物，预防感冒。

3.定期随访。

五诊病历

就诊日期：[四诊日期+15天]

现症：患者无明显咳嗽、气喘症状，精神、饮食、睡眠均良好。复查双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。舌质淡红，苔薄白，脉正常。

辨证分析：患者病情稳定，肺功能恢复较好，可停药观察。

处理：嘱患者继续保持健康的生活方式，如均衡饮食、适度运动、充足睡眠等。建议每年进行一次体检，监测肺部功能。

复诊病历1

就诊日期：[上次就诊日期+1个月]

现症：患者自述近期生活规律，无咳嗽、气喘等不适症状。精神饱满，体力充沛，食欲正常，睡眠良好。体检双肺呼吸音清晰，未闻及异常。舌淡红，苔薄白，脉平和。

辨证分析：病情持续稳定，正气渐