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洒精中毒的病历书写范文

一、一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（若不是需说明关系及可靠程度）

可靠程度：可靠

二、主诉

饮酒后意识障碍伴呕吐[X]小时。

三、现病史

患者于[具体时间]与朋友聚餐时饮用白酒（具体品牌及酒精度数不详）约[X]两，随后逐渐出现言语增多、步态不稳，未引起重视。约[X]小时后，患者出现意识障碍，呼之不应，同时伴有频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无咖啡样物质及鲜血。同行人员发现后急拨打120送入我院急诊。

在来院途中，患者意识障碍程度逐渐加深，仍有间断呕吐。急诊给予洗胃、补液等初步处理后，以“酒精中毒”收入我科进一步治疗。患者自发病以来，未进饮食，未解大小便。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无输血史。预防接种史随社会进行。

五、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史。有吸烟史[X]年，平均[X]支/日；饮酒史[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮用白酒约[X]两。无药物及食物过敏史。

六、家族史

父母健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。

七、体格检查

（一）生命体征

体温：[具体体温]℃

脉搏：[具体脉搏]次/分

呼吸：[具体呼吸]次/分

血压：[具体血压]mmHg

（二）一般情况

患者呈昏迷状态，发育正常，营养中等，平车推入病房，查体不合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

（三）头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射迟钝。耳鼻外观无异常，无异常分泌物。口唇无紫绀，口腔黏膜无破损，舌苔厚腻，双侧扁桃体无肿大。

（四）颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。

（五）胸部

胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[具体数值]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（六）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

（七）脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、压痛，四肢肌张力正常，双侧肢体肌力检查不合作，双侧病理反射未引出。

（八）神经系统

浅昏迷状态，对疼痛刺激有痛苦表情及肢体躲避反应。脑膜刺激征阴性。

八、实验室及辅助检查

（一）血常规

白细胞计数：[具体数值]×10?/L

中性粒细胞百分比：[具体百分比]%

红细胞计数：[具体数值]×1012/L

血红蛋白：[具体数值]g/L

血小板计数：[具体数值]×10?/L

（二）血生化

肝功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L，间接胆红素[具体数值]μmol/L。

肾功能：血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L。

血糖：[具体数值]mmol/L。

电解质：血钾[具体数值]mmol/L，血钠[具体数值]mmol/L，血氯[具体数值]mmol/L。

血酒精浓度：[具体数值]mmol/L。

（三）凝血功能

凝血酶原时间：[具体数值]秒

活化部分凝血活酶时间：[具体数值]秒

纤维蛋白原：[具体数值]g/L

国际标准化比值：[具体数值]

（四）心电图

窦性心律，正常心电图。

（五）胸部X线

双肺纹理增粗、紊乱，可见散在斑片状阴影，考虑肺部感染可能。

（六）头颅CT

未见明显异常。

九、初步诊断

1.急性酒精中毒

2.肺部感染待排

十、诊断依据

（一）急性酒精中毒

1.有明确的大量饮酒史，患者于[具体时间]饮用白酒约[X]两。

2.饮酒后出现意识障碍、呕吐等症状。

3.血酒精浓度升高，检测值为[具体数值]mmol/L。

（二）肺部感染待排

1.患者双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。

2.胸部X线显示双肺纹理增粗、紊乱，可见散在斑片状阴影。

十一、鉴别诊断

（一）脑血管意外

患者虽有昏迷表现，但头颅CT未见明显异常，可基本排除脑血管意外。但仍需密切观察病情变化，警惕迟发性脑出血等情况。

（二）糖尿病酮症酸中毒

患者既往无糖尿病史，血糖正常，血酮体正常，可排除糖尿病酮症酸中毒。

（三）药物中毒

患者无明确药物接触史，且血药浓度检测未发现异常药物成