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外科住院病历模板范文面部外伤

一、一般情况

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X岁]

婚姻状况：[具体情况]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

二、主诉

面部外伤[X]小时。

三、现病史

患者于[具体时间]因[明确受伤原因，如车祸、摔倒、被他人击打等]致面部受伤，伤后即刻感面部疼痛，以[具体部位，如左侧脸颊、右侧眼眶周围等]为著，伴局部肿胀、流血。无昏迷、恶心、呕吐，无头痛、头晕，无视力、听力改变，无呼吸困难等不适。受伤后未做特殊处理，急来我院就诊，门诊以“面部外伤”收入院。自受伤以来，患者精神尚可，未进食，睡眠欠佳，大小便正常。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史。预防接种史随社会进行。

五、个人史

生于本地，久居本地，无疫区居住史，无烟酒等不良嗜好。生活规律，无冶游史。

六、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，口唇无紫绀，伸舌居中。

3.面部检查

面部多处擦伤、裂伤，以[主要受伤部位]为重。该部位可见一大小约[X]cm×[X]cm的不规则伤口，边缘不整齐，有活动性出血，周围皮肤淤血、肿胀明显。伤口内可见泥沙等异物。双侧面部感觉对称，无明显麻木感。咬合关系基本正常，双侧颞下颌关节活动无异常。

4.颈部

双侧颈部对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，呼吸运动均匀，双侧语颤正常，叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。

6.腹部

腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

7.四肢及脊柱

四肢活动自如，脊柱无畸形，无压痛及叩击痛。

八、专科检查

1.面部外观

面部整体形态因外伤改变，受伤区域皮肤肿胀明显，颜色青紫。[受伤部位]的擦伤创面有少量渗血，部分表皮剥脱，呈现出不规则的红色创面，周边伴有轻度的挫伤痕迹。裂伤处伤口较深，可见皮下组织及肌肉暴露，血液不断渗出，用棉球按压后仍有少量血液从伤口边缘渗出。

2.面部感觉

通过轻触、针刺等方式检查，面部触觉、痛觉基本正常，但受伤局部皮肤感觉稍迟钝，推测与局部肿胀及损伤刺激有关。

3.眼部

双侧眼球运动自如，视力粗测正常，眼睑无明显淤血、水肿，结膜无充血，角膜透明，前房清晰，眼底未查。

4.口腔

口腔黏膜无破损，牙齿排列整齐，无松动、折断，咬合关系正常，双侧腮腺导管开口无红肿、溢脓。

5.耳部

双侧外耳道无异常分泌物，鼓膜完整，听力粗测正常。

九、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，其余指标基本正常。凝血功能正常。肝肾功能、电解质等生化指标未见明显异常。

2.影像学检查

头部CT平扫未见颅骨骨折及颅内出血等异常情况；面部X线片未发现面部骨骼骨折征象。

十、初步诊断

1.面部多处擦伤、裂伤

2.面部软组织挫伤

十一、诊断依据

1.患者有明确的面部外伤史。

2.专科检查发现面部多处擦伤、裂伤，局部肿胀、淤血、出血等表现。

3.辅助检查排除了颅骨骨折及颅内病变等严重情况。

十二、鉴别诊断

1.颅骨骨折

患者虽有面部外伤，但头部CT平扫未见颅骨骨折征象，且无明显的头痛、呕吐、意识障碍等颅骨骨折相关症状，故可排除。

2.颅内出血

患者无头痛、头晕、恶心、呕吐、昏迷等颅内出血表现，头部CT检查未见异常，可排除颅内出血。

十三、诊疗计划

1.完善相关检查，如血型鉴定、传染病筛查等。

2.伤口处理

立即对伤口进行清创处理，用生理盐水反复冲洗伤口，清除伤口内的泥沙等异物，用碘伏消毒后，根据伤口情况进行缝合。对于较小的擦伤创面，可涂抹抗生素软膏后包扎。

3.预防感染

给予抗生素预防感染，如头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次。

4.对症治疗

给予止痛、消肿等对症处理，如口服布洛芬缓释胶囊止痛，局部冷敷减轻肿胀。

5.观察病情变化

密切观察患者生命体征、伤口愈合情况及有无并发症发生。

6.健康教育

告知患者保持伤口清洁干燥，避免沾水，定期换药，饮食清淡，避免辛辣刺激性食物，注意休息。

十四、病程记录

第1天

患者入院后，完善各项检查，包括血