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冠周炎病历范文

一、患者基本信息

患者姓名：张三

性别：男

年龄：25岁

职业：公司职员

就诊日期：[具体日期]

二、主诉

右下后牙肿痛伴张口受限3天。

三、现病史

患者于3天前无明显诱因出现右下后牙疼痛，初始疼痛较轻，未予重视。随后疼痛逐渐加剧，呈持续性跳痛，且伴有牙龈肿胀。同时，张口时自觉受限，进食及吞咽时疼痛加重。无发热、寒战等全身症状，自服“消炎药”（具体药名不详），症状未见缓解，遂来我院就诊。

四、既往史

患者既往体健，否认有重大疾病史，无药物过敏史，无手术外伤史。口腔卫生情况一般，刷牙不规律，有偶尔牙龈出血情况。

五、口腔检查

1.口腔外部检查

-面部对称，无肿胀畸形。右侧颌下淋巴结轻度肿大，约黄豆大小，有压痛，活动度可。

-张口度约一指半，明显受限。患者试图张大嘴巴时，面部肌肉紧张，表情痛苦。

2.口腔内部检查

-口腔黏膜色泽正常，无破损及溃疡。

-全口牙列基本整齐，牙石（+）。

-右下第三磨牙部分萌出，牙冠周围牙龈红肿，覆盖部分牙面，龈瓣边缘糜烂，有明显触痛，挤压龈瓣可见脓性分泌物溢出。探诊时患者疼痛明显，龈袋深度约5mm。

-右下第二磨牙远中邻面未见龋坏，牙龈无明显红肿，叩诊（-）。

-其余牙齿未见明显异常。

六、辅助检查

1.X线检查

拍摄全口曲面断层片显示，右下第三磨牙呈近中倾斜阻生，牙冠部分萌出，牙根尚未完全发育完成，周围骨质密度稍减低，可见少量阴影，考虑有炎症浸润。

七、诊断

根据患者的症状、口腔检查及X线检查结果，诊断为右下第三磨牙冠周炎（急性）。

八、治疗计划

1.局部治疗

-使用3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗右下第三磨牙周围龈袋，直至溢出液清亮。在冲洗过程中，患者感觉疼痛明显，但可耐受。冲洗后，在龈袋内放置碘甘油。

-嘱咐患者使用氯己定含漱液漱口，每日4-5次，每次含漱1-2分钟，保持口腔清洁。

2.全身治疗

给予抗生素治疗，选用阿莫西林胶囊，每次0.5g，每日3次口服，以控制炎症。同时，给予布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每日2次口服，以缓解疼痛。

九、治疗过程记录

1.第一次就诊（第1天）

-患者进入诊室时表情痛苦，自述右下后牙疼痛剧烈，张口困难。

-按照治疗计划，对右下第三磨牙周围龈袋进行冲洗。操作时，患者因疼痛身体略有扭动，但能配合。冲洗后，患者表示疼痛稍有缓解。

-向患者详细讲解了治疗方案和注意事项，包括按时服药、保持口腔卫生等。

-嘱咐患者3天后复诊。

2.第二次就诊（第3天）

-患者复诊时，自述疼痛较前减轻，张口度稍有改善。

-再次检查发现，右下第三磨牙周围牙龈红肿较前消退，龈瓣糜烂处有愈合趋势，挤压龈袋脓性分泌物明显减少。

-继续进行龈袋冲洗和上药，同时询问患者服药情况，患者表示按时服用阿莫西林和布洛芬，无明显药物不良反应。

-再次强调口腔卫生的重要性，告知患者继续当前治疗，5天后再次复诊。

3.第三次就诊（第8天）

-患者称疼痛基本消失，张口度进一步改善。检查发现，右下第三磨牙周围牙龈红肿基本消退，龈袋内无脓性分泌物，探诊时疼痛轻微。

-再次冲洗上药后，根据患者恢复情况，建议患者在炎症完全消退后择期拔除右下第三磨牙，以防止冠周炎复发，并详细向患者解释了拔牙的必要性和大致过程，患者表示理解并同意在合适时间拔牙。

4.第四次就诊（炎症消退后第10天）

-患者前来预约拔牙。术前完善相关检查，包括血常规、凝血功能等，结果均正常。

-给予局部麻醉，待麻醉起效后，顺利拔除右下第三磨牙。拔牙过程中患者无明显疼痛，仅有轻微牵拉感。术后对创口进行缝合，压迫止血。

-告知患者拔牙后注意事项，如咬紧棉球30分钟，24小时内勿刷牙漱口，避免食用过热过硬食物等。

十、治疗效果评估

1.症状改善

-经过治疗，患者的疼痛症状逐渐缓解，从最初的剧痛到基本无痛。张口受限情况明显改善，从最初只能张一指半到恢复正常张口度。

-牙龈红肿消退，龈袋内脓性分泌物消失，炎症得到有效控制。

2.炎症控制

通过局部冲洗上药和全身应用抗生素，X线复查显示右下第三磨牙周围骨质密度恢复正常，炎症浸润阴影消失。

3.远期效果

患者在拔牙后创口愈合良好，无感染等并发症发生。随访期间，患者口腔功能恢复正常，未再出现冠周炎相关症状。

十一、讨论

冠周炎是口腔科常见疾病，多发生于下颌第三磨牙。本病例中患者因右下第三磨牙近中倾斜阻生，导致牙冠部分萌出，龈瓣覆盖牙面形成盲袋，食物残渣易堆积，细菌滋生引发炎症。

在治疗过程中，局部冲洗和上药能够直接清除龈袋内