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宫腔粘连住院病历范文

一、一般信息

患者姓名：林XX

性别：女

年龄：32岁

职业：公司职员

婚姻状况：已婚

入院日期：[具体日期]

二、主诉

月经量减少伴腹痛2年，加重3个月。

三、现病史

患者于2年前无明显诱因出现月经量减少，较既往减少约1/3，同时伴有下腹部隐痛，疼痛程度较轻，尚可忍受，未进行特殊治疗。近3个月来，月经量进一步减少，较正常时减少约2/3，且腹痛加重，呈阵发性绞痛，疼痛发作时需服用止痛药物缓解，严重影响日常生活及工作。患者精神状态较差，睡眠欠佳，饮食减少。

患者自述无发热、恶心、呕吐等其他不适。月经周期基本规律，但经期缩短，由原来的5-6天缩短至2-3天。患者曾自行服用中药调理，但效果不佳。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“宫腔粘连待查”收入院。

四、既往史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。无肝炎、结核等传染病史。无重大外伤及手术史。无输血史。预防接种史随社会进行。

五、个人史

患者生活规律，无吸烟、酗酒等不良嗜好。月经初潮13岁，周期28-30天，经期5-6天，量中，色红，无痛经。末次月经时间为[具体日期]。已婚，孕2产1，顺产1次，人工流产1次（于[具体时间]行人工流产术）。

六、家族史

家族中无遗传性疾病及传染病史。

七、体格检查

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压118/76mmHg。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

3.妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量少，色白，无异味。宫颈光滑，无举痛及摇摆痛。子宫后位，正常大小，活动度可，质地中等，有轻压痛。双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

八、辅助检查

1.超声检查：子宫大小形态正常，肌层回声均匀，内膜厚度约0.4cm，连续性欠佳，可见多处中断，考虑宫腔粘连可能。双侧附件未见明显异常。

2.实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病四项等检查结果均正常。CA125等肿瘤标志物在正常范围内。

九、初步诊断

宫腔粘连

十、诊断依据

1.患者有月经量减少伴腹痛的临床表现，且症状逐渐加重。

2.既往有人工流产史，人工流产是宫腔粘连的常见诱因。

3.超声检查提示内膜连续性欠佳，有多处中断，符合宫腔粘连的影像学表现。

十一、鉴别诊断

1.内分泌失调：患者虽有月经量改变，但内分泌相关检查无明显异常，且无其他内分泌失调的典型症状，故可排除。

2.子宫内膜结核：患者无低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，且相关结核检查无异常，故可排除。

3.子宫黏膜下肌瘤：超声检查未发现子宫内有占位性病变，可基本排除。

十二、诊疗计划

1.完善相关检查，包括宫腔镜检查，以明确宫腔粘连的程度和范围。

2.择期在静脉麻醉下行宫腔镜下宫腔粘连分离术。

3.术后给予抗生素预防感染，同时使用雌激素促进子宫内膜修复。

4.密切观察患者的生命体征、腹痛及阴道流血情况。

十三、病程记录

入院第1天

患者入院后，主管医生详细询问病史并进行体格检查。向患者及家属交代病情，告知目前初步诊断为宫腔粘连，需进一步完善宫腔镜检查以明确诊断及粘连程度。患者及家属表示理解并配合治疗。今日已安排完善各项术前检查，包括心电图、胸部X线等，结果待回报。患者精神状态一般，睡眠欠佳，饮食尚可，生命体征平稳。

入院第2天

各项检查结果陆续回报，心电图正常，胸部X线未见明显异常。与患者及家属沟通，告知宫腔镜检查及手术相关事宜，包括手术风险、术后注意事项等，患者及家属签署手术知情同意书。拟于明日在静脉麻醉下行宫腔镜检查及可能的宫腔粘连分离术。今日给予患者心理安慰，缓解其紧张情绪。患者情绪较前稳定，仍有轻度腹痛，阴道无流血。

入院第3天

患者于今日上午在静脉麻醉下行宫腔镜检查及宫腔粘连分离术。术中见宫腔内多处粘连，粘连程度较重，以右侧壁及宫底部明显，使用微型剪刀及电切环小心分离粘连组织，尽量恢复宫腔形态。手术过程顺利，出血约10ml。术后安返病房，给予心电监护、吸氧，密切观察生命体征。患者清醒后诉下腹部轻微胀痛，给予心理安慰及对症处理。术后遵医嘱给予头孢呋辛钠静脉滴注预防感染，使用戊酸雌二醇片促进子宫内膜生长。

入院第4天

患者生命体征平稳，腹痛较昨日减轻，阴道