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全口检查病历模板范文

患者基本信息

姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

就诊日期：[具体年月日]

主诉

自述口腔不适[X]时间，伴[具体症状，如疼痛、肿胀、牙齿松动等]。

现病史

患者于[具体时长]前开始感觉口腔不适，起初症状较轻微，未予重视。后症状逐渐加重，表现为[具体症状表现，如进食时疼痛加剧、牙龈出血频繁等]。近期自觉症状明显影响生活，遂来我院就诊。患者自感不适以来，精神、睡眠尚可，饮食受一定影响，大小便正常。

既往史

患者否认有重大全身性疾病史，如心脏病、糖尿病、高血压等。无药物过敏史。曾于[具体时间]因龋齿于外院进行补牙治疗，术后恢复良好。

家族史

家族中无遗传性口腔疾病史。

口腔检查

口腔外部检查

1.面部外形

患者面部左右基本对称，无明显肿胀、畸形。颞下颌关节区无压痛，开口度约为[X]cm，开口型正常，无偏斜或绞锁现象。双侧耳屏前可触及关节运动，活动度正常，未闻及弹响或杂音。

2.颌面部淋巴结

双侧颌下、颈部淋巴结未触及肿大，表面皮肤无红肿、破溃等异常。

口腔内部检查

牙列情况

1.恒牙列

-右上区：

-右上第一磨牙（16）：牙合面可见一深龋洞，探诊敏感，冷热刺激痛明显，无自发痛。牙龈组织轻度红肿，质地松软，探之易出血。

-右上第二前磨牙（15）：近中邻面可见龋坏，龋洞较浅，探诊有轻微酸痛感。

-左上区：

-左上中切牙（21）：牙冠唇面有一浅龋，色泽改变，表面粗糙，探诊无明显不适。

-左上第一磨牙（26）：远中邻面龋，龋洞中等深度，探诊酸痛，冷热刺激有反应。

-右下区：

-右下第三磨牙（48）：阻生齿，部分牙冠萌出，牙龈覆盖部分牙面，龈瓣红肿，触痛明显，盲袋内可探及食物残渣，挤压时有少量脓性分泌物溢出。

-左下区：

-左下第二磨牙（37）：牙合面有较大龋洞，龋坏已达牙本质深层，探诊疼痛剧烈，冷热刺激痛持续时间较长，有轻度叩痛。

2.乳牙列（若有）

若患者存在乳牙，需详细记录乳牙的萌出、龋坏、松动等情况。例如：

-右下乳尖牙（83）：牙冠颜色灰暗，龋坏严重，牙体组织缺损较大，探诊敏感，有轻度松动。

3.牙列拥挤度

牙列存在一定程度的拥挤，主要集中在上下前牙区。上前牙区拥挤度约为[X]mm，下前牙区拥挤度约为[X]mm。牙齿排列不整齐，个别牙齿有扭转现象。

4.咬合关系

-正中咬合时，上下颌牙齿的覆牙合覆盖关系异常。覆牙合约为[X]mm，覆盖约为[X]mm，存在[具体咬合问题，如深覆牙合、反牙合等]情况。上下颌磨牙呈[具体磨牙关系类型]。

牙龈情况

1.全口牙龈颜色部分暗红，质地松软，尤其是后牙区牙龈乳头圆钝，探诊易出血。牙龈缘普遍有不同程度的退缩，平均退缩约[X]mm。

2.牙龈沟深度：多数牙龈沟深度在[X]mm之间，个别部位可达[X]mm，提示可能存在牙周炎。

牙周情况

1.全口牙齿牙周袋深度不一，部分后牙区牙周袋深度可达[X]mm，附着丧失约[X]mm。

2.牙齿松动度：部分磨牙有Ⅰ-Ⅱ度松动，如右上第一磨牙（16）、左下第二磨牙（37）等。

口腔黏膜情况

1.口腔黏膜色泽正常，未见明显溃疡、疱疹、白斑等病变。但双侧颊黏膜咬合线处有轻度充血，可能与牙列拥挤、咬合异常有关。

2.唇、舌黏膜未见异常，舌背乳头形态正常，无萎缩或增生现象。

唾液腺情况

双侧腮腺导管开口处无红肿、溢脓等异常，挤压腮腺时，有清亮唾液分泌。下颌下腺及舌下腺导管开口通畅，无阻塞、肿胀等情况。

辅助检查

1.X线检查

拍摄全口曲面断层片（Panorex），显示部分牙齿龋坏已累及牙髓腔，如右上第一磨牙（16）、左下第二磨牙（37）等。牙槽骨有不同程度的吸收，尤其是后牙区，骨硬板模糊。

2.牙髓活力测试

采用冷热诊和电活力测试，部分龋坏牙齿牙髓活力异常。例如，右上第一磨牙（16）、左下第二磨牙（37）冷热诊及电活力测试反应敏感，提示牙髓有炎症。

诊断

1.牙体疾病

-右上第一磨牙（16）、左上第一磨牙（26）、右下第三磨牙（48）等多颗牙齿龋病。

-牙列拥挤。

2.牙周疾病

慢性牙周炎，全口牙龈炎症、牙周袋形成、牙槽骨吸收及部分牙齿松动。

3.咬合异常

[具体咬合异常情况，如深覆牙合、反牙合等]。

治疗计划

1.牙体治疗

-对于龋坏牙齿，如右上第一磨牙（16）、左上第一磨牙（26）等，首先去除龋坏组织，进行垫底充填治疗。若龋坏已累及牙髓，需进行根管治疗后再行充填或修复。

-对于右下第三磨牙（48）阻生齿，待炎症控制后择期拔除。

2.正畸治疗

考虑患者牙