呼吸科抢救病历书写范文.docxVIP

呼吸科抢救病历书写范文

患者姓名：张XX，性别：男，年龄：68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气短10余年，加重伴呼吸困难2天”于[具体入院时间]由急诊平车收入我科。

一、病史采集

患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，伴活动后气短，秋冬季节或受凉后症状易发作，每年持续3-4个月，曾多次在当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染、止咳、祛痰等治疗后症状可缓解。近2天来，患者因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰增多，为黄色脓痰，不易咳出，气短明显，稍活动即感呼吸困难，伴有发热，体温最高达38.5℃，无寒战、胸痛、咯血等不适，自行在家服用“感冒药”（具体不详），症状无改善，遂来我院急诊。

既往史：有高血压病史15年，最高血压达180/100mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：吸烟40余年，20支/日，已戒烟2年；少量饮酒。

家族史：父母已故，死因不详，否认家族遗传病史。

二、体格检查

体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸30次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，端坐位，呼吸急促，口唇发绀，球结膜轻度水肿。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在干、湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

三、辅助检查

1.血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

2.C反应蛋白：50mg/L。

3.降钙素原：0.5ng/ml。

4.动脉血气分析：pH7.30，PaO?50mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??30mmol/L。

5.胸部CT：双肺纹理增粗、紊乱，双肺透亮度增加，可见散在斑片状渗出影，以双下肺为著。

四、初步诊断

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2.Ⅱ型呼吸衰竭

3.高血压病3级（很高危）

五、抢救过程

患者入院后立即给予持续低流量吸氧（2L/min），心电监护监测生命体征，建立静脉通道。根据患者的症状、体征及辅助检查结果，考虑为慢性阻塞性肺疾病急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭，病情危急，立即组织科内会诊。

1.药物治疗

-抗感染：经验性选用头孢他啶2g静脉滴注，每8小时1次，覆盖常见的革兰阴性杆菌。同时留取痰标本进行痰培养及药敏试验，以便根据结果调整抗生素。

-支气管扩张剂：给予沙丁胺醇气雾剂2喷，每4小时1次，特布他林雾化液5mg联合异丙托溴铵雾化液2ml雾化吸入，每8小时1次，以缓解支气管痉挛，改善通气功能。

-糖皮质激素：甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日1次，减轻气道炎症反应。

-祛痰：氨溴索注射液30mg静脉滴注，每日2次，促进痰液排出。

-呼吸兴奋剂：尼可刹米0.375g静脉推注，随后以1.875g加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，以兴奋呼吸中枢，增加通气量。

2.呼吸支持治疗

-经上述处理1小时后，患者呼吸困难无明显改善，复查动脉血气分析：pH7.28，PaO?45mmHg，PaCO?70mmHg。考虑患者呼吸衰竭加重，决定给予无创正压通气治疗。选用合适的面罩，设置吸气压力12cmH?O，呼气压力4cmH?O，氧流量8L/min。无创通气过程中密切观察患者的神志、呼吸、心率、血压等生命体征及血气分析变化。

-无创通气2小时后，患者呼吸频率较前减慢，由30次/分降至25次/分，心率由110次/分降至100次/分，自觉呼吸困难稍有缓解，但复查动脉血气分析仍提示Ⅱ型呼吸衰竭，pH7.25，PaO?48mmHg，PaCO?75mmHg。此时患者出现烦躁不安，意识模糊，考虑无创通气效果不佳，有气管插管指征，遂在充分评估患者病情及气道条件后，在喉镜直视下行气管插管术，连接有创呼吸机辅助通气。设置呼吸模式为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV），潮气量450ml，呼吸频率16次/分，吸气时间1.0秒，呼气末正压（PEEP）5cmH?O，吸入氧浓度（FiO?）60%。

3.其他治疗

-营养支持：患者病情重，消耗大，给予鼻饲营养支持，每日补充热量1500-2000kcal，包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素及微量元素等，以维持患者的营养