中国老年糖尿病诊疗指南解读2025年.docxVIP

中国老年糖尿病诊疗指南解读2025年

中国老年糖尿病患者因其生理功能衰退、共病复杂、治疗反应异质性大等特点，始终是糖尿病管理的特殊群体。2025年更新的《中国老年糖尿病诊疗指南》（以下简称“新指南”）在循证医学证据积累、新型药物临床研究进展及老龄化社会需求变化的背景下，对老年糖尿病的定义、评估体系、血糖控制目标、药物选择策略、并发症管理及综合干预模式进行了系统性优化，体现了“精准分层-动态调整-多维度获益”的核心理念。

一、老年糖尿病定义与人群特征的再明确

新指南延续了“年龄≥60岁”的老年糖尿病界定，但特别强调需结合“功能状态”而非单纯年龄划分管理优先级。研究显示，部分80岁以上高龄患者若无严重共病、认知功能正常且生活自理（如ADL评分≥6分），其代谢调控能力与65岁左右患者相近；而部分65岁患者若合并3种以上慢性疾病（如CCI评分≥3）或存在中重度认知障碍（MoCA评分＜18），则需参照“衰弱老年人”管理标准。新指南引入“老年糖尿病功能表型”概念，通过综合老年评估（CGA）将患者分为四类：①健康状态良好（无/轻度共病，独立生活，认知正常）；②共病稳定（≤3种控制良好的慢性病，工具性日常生活能力部分依赖）；③复杂共病（≥4种活动期慢性病，日常生活能力部分依赖）；④终末期/临终状态（预期寿命＜1年，多重器官功能衰竭）。此分类为后续目标设定与治疗选择提供了更精准的生物学基础。

二、血糖控制目标的分层与动态调整

新指南明确反对“一刀切”的血糖目标，强调需结合功能表型、低血糖风险、预期寿命等因素制定个体化目标。具体推荐如下：

1.健康状态良好的老年患者（占比约25%）：以预防微血管并发症为核心目标，HbA1c控制在6.5%-7.0%（空腹血糖5.0-7.2mmol/L，餐后2小时血糖7.8-10.0mmol/L），但需确保无低血糖事件（尤其是夜间低血糖）。依据来自ADVANCE研究亚组分析，该人群严格控糖（HbA1c≤6.5%）可使视网膜病变进展风险降低21%，且未增加全因死亡率。

2.共病稳定的老年患者（占比约50%）：以平衡代谢控制与生活质量为核心，HbA1c目标调整为7.0%-7.5%（空腹6.0-8.0mmol/L，餐后8.0-11.0mmol/L）。此类患者常合并高血压、血脂异常或轻度肾功能不全（eGFR45-60ml/min），UKPDS10年随访显示，HbA1c每降低1%，心肌梗死风险下降14%，但需避免HbA1c＜6.5%导致的低血糖风险（此类患者低血糖相关跌倒风险是健康组的2.3倍）。

3.复杂共病或衰弱的老年患者（占比约20%）：以避免严重高血糖及低血糖为核心，HbA1c目标放宽至7.5%-8.5%（空腹7.0-9.0mmol/L，餐后10.0-13.0mmol/L）。研究显示，此类患者HbA1c＞8.5%时高渗状态风险增加3倍，而HbA1c＜7.0%时严重低血糖（需他人协助）发生率从2.1%升至5.6%。

4.终末期/临终状态患者（占比约5%）：以症状管理为主，HbA1c目标进一步放宽至≤9.0%（空腹≤10.0mmol/L，餐后≤13.9mmol/L），重点关注脱水、高血糖相关不适（如多饮多尿）的缓解，避免过度医疗。

值得注意的是，新指南首次提出“动态目标调整”原则：当患者功能状态恶化（如因骨折导致ADL评分下降2分）或共病加重（如心衰急性发作）时，需在2周内重新评估目标；当患者通过康复治疗功能状态改善（如从复杂共病转为共病稳定），则需在1个月内逐步收紧目标。

三、降糖药物选择的循证优化与安全性考量

新指南基于必威体育精装版RCT证据（如SCORED、SELECT、DELIVER等研究）及真实世界数据，对药物选择策略进行了以下调整：

（一）一线药物：二甲双胍地位巩固，适用条件细化

二甲双胍仍被推荐为无禁忌证患者的首选药物，但明确其在老年患者中的使用需结合肾功能动态调整：eGFR≥60ml/min时无需调整剂量；eGFR45-59ml/min时剂量不超过1000mg/日；eGFR30-44ml/min时需谨慎使用（需监测乳酸水平）；eGFR＜30ml/min时禁用。新指南特别强调，老年患者常存在隐匿性肾功能减退（如肌少症导致血肌酐低估），建议采用CKD-EPI公式估算eGFR，并每3个月复查一次。

（二）二线药物：优先选择具有心肾保护作用的新型药物

对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管高风险（10年ASCVD风险≥10%）、慢性肾脏病（CKD，UACR≥30mg/g或eGFR＜60ml/min）的患者，新指南推荐优先使用SGLT-2抑制剂（如达格列净、恩格列净）或GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽、利拉鲁肽），证据等级为A级。SE